Дата принятия: 20 августа 2020г.
Номер документа: 14АП-5129/2020, А05-2247/2020
ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 20 августа 2020 года Дело N А05-2247/2020
Резолютивная часть постановления объявлена 13 августа 2020 года.
В полном объёме постановление изготовлено 20 августа 2020 года.
Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Болдыревой Е.Н., судей Докшиной А.Ю. и Мурахиной Н.В., при ведении протокола секретарем судебного заседания Левшиной С.С.,
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на решение Арбитражного суда Архангельской области от 29 мая 2020 года по делу N А05-2247/2020,
установил:
государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584; адрес: 163045, Архангельская область, город Архангельск, проспект Обводный канал, дом 145, корпус 1; далее - учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086; адрес: 163000, Архангельская область, город Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39 корпус 1; далее - фонд) о признании недействительным решения от 28.10.2019 N 148 по претензии учреждения от 15.10.2019 N 01-17/2589.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100; адрес: 115184, Москва, улица Б.Татарская, дом 13, строение 19; далее - общество).
Решением Арбитражного суда Архангельской области от 29 мая 2020 года заявленные требования удовлетворены, оспариваемое решение фонда признано недействительным, на фонд возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя, с фонда в пользу учреждения взысканы расходы по уплате государственной пошлине в сумме 3 000 руб.
Фонд с таким решением не согласился и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований. В обоснование жалобы ссылается на то, что протокол консилиума врачей необходимо вносить в карту стационарного больного, поскольку в нем указывается тактика медицинского обследования и лечения больного, находящегося в стационаре. Считает, что перенесение записи из протокола консилиума врачей со ссылкой на дату его проведения в отсутствие его копии в медицинской карте препятствует страховой организации объективно оценить качество оказанной пациенту медицинской помощи, а также проверить правильность внесенной записи лечащим врачом при последующем поступлении больного в стационар.
Отзывы на апелляционную жалобу не поступили.
Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в порядке, предусмотренном статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).
Исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.
Как усматривается в материалах дела, обществом и учреждением заключен договор от 29.12.2018 N 2901/ЛПУ-51 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страхования компания обязалась ее оплатить.
Срок действия договора - по 31.12.2019, с правом продления на следующий календарный год при отсутствии заявления о его прекращении от одной из сторон (пункты 9, 10).
Согласно пункту 4.1 договора медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, оплачивается в пределах объемов по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от фонда.
В силу пунктов 2.2 и 4.3 договора общество вправе осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным фондом, а также не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении.
В приложении 11 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, заключенному 28.12.2018, установлены размеры финансовых санкций в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
Пунктом 4.2 названного Приложения к числу дефектов оформления первичной документации в медицинской организации отнесено отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.
Общество по результатам медико-экономической экспертизы по 34 случаям медицинской помощи установило код дефекта 4.2 и уменьшило размер предъявленного к оплате счета на общую сумму 257 479 руб. 58 коп.
Не согласившись с выводами общества, учреждение в порядке статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) направило в фонд претензию.
Актом повторной медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной в учреждении, от 28.10.2019 N 160 подтверждены выводы экспертного заключения общества.
Решением фонда от 28.10.2019 N 148 по претензии учреждения признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное обществом, в размере 257 479 руб. 58 коп.
Не согласившись с решением фонда, учреждение обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.
Суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования.
Апелляционная коллегия согласна с указанными выводами суда по следующим основаниям.
Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Согласно части 2 той же статьи Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).
В соответствии с положениями статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления такой претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в период проведения экспертизы качества медицинской помощи, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36).
В силу пункта 14 данного Порядка медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Согласно пунктам 16, 19, 20 Порядка N 36 плановая медико-экономическая экспертиза проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в сроки, установленные указанными программами.
В соответствии с пунктом 53 Порядка N 36 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
В данном случае по результатам повторной медико-экономической экспертизы медицинской помощи, послужившим основанием принятия оспариваемого решения фонда, установлено, что в 34 медицинских картах стационарных больных отсутствуют копии протоколов прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала и протоколы консилиума. В первичном осмотре имеются даты и номера ответов проведенных гистологических исследований, а также краткое описание консилиума
Отсутствие копий указанных документов, по мнению фонда, образует в данном случае дефекты оформления первичной медицинской документации, соответствующие коду 4.2.
В соответствии с частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.
Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология" утвержден Приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 915н (далее - Порядок N 915н).
Согласно пункту 18 названного Порядка, в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.
В силу части 4 статьи 48 Закона N 323-ФЗ решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.
Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма N 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 N 27-14/70-83 "Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий).
Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 N 14-6/242888 указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учетных форм.
В соответствии с подпунктом "а" пункта 2.2 раздела II Критериев качества по условиям оказания медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н, заполнение всех разделов, предусмотренных медицинской картой стационарного больного, отнесено к критериям качества специализированной медицинской помощи.
Согласно Типовой инструкции N 1030 карта формы N 003/у содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).
Таким образом, в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса.
В данном случае соответствующая информация в стационарных картах отражена. Так, в акте повторной экспертизы от 28.10.2019 указано, что в первичном осмотре имеются даты и номера ответов проведенных гистологических исследований, а также краткое описание консилиума.
Тот факт, что отраженная в спорных медицинских картах информация не позволяла контролировать правильность организации лечебного процесса, фондом не доказан.
Позиция фонда основана на отсутствии в спорных картах полного протокола консилиума и протокола гистологического исследования, подтверждающих постановку онкологического диагноза.
Вместе с тем Порядком N 915н предусмотрено, что медицинская помощь населению по профилю "онкология" оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи.
Медицинская помощь оказывается в следующих условиях: амбулаторно; в дневном стационаре; стационарно.
При этом, согласно пункту 22 Порядка N 915н больные с онкологическими заболеваниями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в центре амбулаторной онкологической помощи, а в случае его отсутствия - в первичном онкологическом кабинете или первичном онкологическом отделении медицинской организации, онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.
Онкологический диспансер создается как самостоятельная медицинская организация для обеспечения оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказания методической помощи медицинским организациям, оказывающим первичную специализированную медико-санитарную помощь, в проведении профилактики онкологических заболеваний, организации онкологического скрининга (приложение 7 к Порядку N 915н).
В структуре диспансера рекомендуется предусмотреть, в том числе, диагностические отделения, лечебные отделения, поликлиническое отделение, дневной стационар.
В учреждении организовано и поликлиническое отделение, и дневной стационар, и лечебные отделения. Учреждение оказывает населению медицинскую помощь по профилю "онкология" в виде первичной медико-санитарной помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи.
Протоколы консилиума и протоколы гистологического исследования внесены либо в амбулаторные карты пациентов диспансера, либо в стационарные карты в тот период, когда проводился консилиум или составлен протокол исследования. Их копии представлены в материалы дела.
Таким образом, фактически протоколы имеются в распоряжении учреждения, но содержатся в иной первичной медицинской документации.
Фонд в обоснование своей позиции о необходимости внесения в каждую медицинскую карту стационарного больного протокола консилиума сослался на раздел VII Методических рекомендаций по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания, утвержденных ФФОМС от 30.08.2018 N 10868/30/и.
Согласно названному разделу, к коду дефекта 4.2 (отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи) отнесено в том числе отсутствие протокола консилиума.
Вместе с тем, отклоняя данный довод фонда, суд первой инстанции справедливо указал, что упомянутые Методические рекомендации предназначены для страховых представителей 3 уровня страховых медицинских организаций и экспертов качества медицинской помощи, проводящих экспертизу качества медицинской помощи (раздел I), тогда как в данном случае проводилась не экспертиза качества медицинской помощи, а медико-экономическая экспертиза.
Ввиду изложенного апелляционный суд согласен с выводом суда первой инстанции о том, что в нарушение части 5 статьи 200 АПК РФ законность принятого решения и обоснованность уменьшения учреждению оплаты оказанной медицинской помощи по спорным случаям фондом не доказана.
При таких обстоятельствах суд первой инстанции правомерно удовлетворил предъявленные заявителем требования.
Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено.
Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, поэтому не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.
Поскольку судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены нормы материального и процессуального права, оснований для отмены состоявшегося судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.
Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд
постановил:
решение Арбитражного суда Архангельской области от 29 мая 2020 года по делу N А05-2247/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области - без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.
Председательствующий Е.Н. Болдырева
Судьи А.Ю. Докшина
Н.В. Мурахина
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
