Дата принятия: 23 июня 2020г.
Номер документа: 14АП-3526/2020, А05-13905/2019
ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 23 июня 2020 года Дело N А05-13905/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 16 июня 2020 года.
В полном объёме постановление изготовлено 23 июня 2020 года.
Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Алимовой Е.А., судей Докшиной А.Ю. и Мурахиной Н.В.,
при ведении протокола секретарем судебного заседания Левшиной С.С.,
при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области Коваленко И.А. по доверенности от 18.09.2019 N 22,
рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 16 марта 2020 года по делу N А05-13905/2019,
установил:
государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584; адрес: 163045, Архангельская область, город Архангельск, проспект Обводной канал, дом 145, корпус 1; далее - учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086; адрес: 163069, Архангельская область, город Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39, корпус 1; далее - ТФОМС, фонд) о признании недействительным решения от 05.07.2019 N 89 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 12 269 руб. 70 коп. и применения штрафа в общей сумме 23 035 руб. 92 коп.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено открытое акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427; адрес: 117997, город Москва, улица Наметкина, дом 16; далее - АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", общество).
Решением Арбитражного суда Архангельской области от 16 марта 2020 года по делу N А05-13905/2019 в удовлетворении заявленных требований отказано.
Учреждение с судебным актом не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт. В обоснование жалобы ссылается на то, что на приобретение медицинских препаратов денежные средства обязательного медицинского страхования (ОМС) не затрачены, поэтому ущерб бюджету ОМС не причинен.
Фонд в отзыве и его представитель в судебном заседании с доводами жалобы не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Общество в отзыве с доводами жалобы не согласилось, просило решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Заявитель и третье лицо надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).
Заслушав пояснения представителей общества, фонда, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.
Как следует из материалов дела, между АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" и заявителем заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 N ОМС-29-19/4 (далее - договор).
В соответствии с договором обществом в период с 26.04.2019 по 20.05.2019 проведена тематическая медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) медицинской помощи, оказанной заявителем в период с 01.01.2019 по 30.04.2019 по профилю "Онкология", объект проверки - "Стационарозамещающая помощь".
По результатам экспертизы составлен акт МЭЭ (сводный) от 20.05.2019 N 1 501 и выдано предписание от 20.05.2019 N И-1 501/Р-29/19.
В ходе проведенной обществом МЭЭ выявлены следующие случаи с нарушениями при оказании медицинской помощи:
- четыре случая с кодом дефекта 1.5 "приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи";
- один случай с кодом дефекта 4.2 "отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи";
- семь случаев с кодом дефекта 4.4 "наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания)".
Не согласившись с результатами МЭЭ, учреждение направило протокол разногласий от 17.06.2019 N 01-17/1454, по результатам рассмотрения которого АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" учтены доводы учреждения:
по трем случаям (единый номер полиса (далее - ЕНП) 2973250826000028, 2957430822000285, 2952630831000185) код дефекта 1.5 заменен на код 1.1.3 "нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме";
в одном случае (ЕНП 2976940892000111) код дефекта 4.4 заменен на код 4.2 (лист дела 37).
В предписании от 20.05.2019 N И-1 501/Р-29/19 по акту МЭЭ N 1 501 предложено уменьшить размер предъявленного к оплате счета путем уменьшения последующего платежа медицинской организации на сумму 508 630,31 руб., перечислить сумму штрафов 38 393,20 руб. (лист дела 43).
Учреждение подготовило протокол разногласий от 20.05.2019 к акту МЭЭ N 1 501.
С учетом изложенного по результатам рассмотрения протокола в акт МЭЭ от 20.05.2019 N 1051 внесена корректировка, учреждению выдано предписание от 20.05.2019 N И-1 501/Р-29/19, которым уменьшен размер предъявленного к оплате счета путем уменьшения последующего платежа медицинской организации на сумму 181 518,94 руб., предписано перечислить сумму штрафа 17 276,94 руб. (лист дела 38).
В связи с несогласием с окончательными результатами МЭЭ, проведенной обществом, учреждение обратилось в фонд с претензией по восьми случаям.
Фонд по претензии учреждения провел повторную экспертизу, результаты которой отразил в акте от 04.07.2019 N 92 (листы дела 30, 31).
По итогам рассмотрения акта реэкспертизы фонд принял решение от 05.07.2019 N 89, в соответствии с которым:
признал необоснованным уменьшение обществом оплаты медицинской помощи в размере 37 380,20 руб.,
признал обоснованным применение обществом штрафа в размере 17 276,94 руб.,
признал обоснованным уменьшение обществом оплаты медицинской помощи в размере 32 932,65 руб.,
применил к учреждению штраф в размере 5 758,98 руб.
Не согласившись с решением фонда в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 12 269 руб. 70 коп. и применения штрафов в общей сумме 23 035 руб. 92 коп., учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.
Суд первой инстанции в удовлетворении заявленных требований отказал.
Апелляционная инстанция не находит правовых оснований для отмены решения суда в силу следующего.
По смыслу статей 65, 198 и 200 АПК РФ обязанность доказывания наличия права и факта его нарушения оспариваемыми актами, решениями, действиями (бездействием) возложена на заявителя, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для их принятия (совершения), возлагается на орган или лицо, которые приняли данный акт, решение, совершили действия (допустили бездействие).
Исходя из части 2 статьи 201 упомянутого Кодекса обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС.
Часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.
В силу части 1 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор).
Согласно части 2 статьи 34 вышеназванного Закона фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.
В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно части 1 статьи 40 вышеназванного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Из части 2 данной статьи следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
В силу части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
Частью 10 той же статьи установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Статьей 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд, после получения которой фонд проводит повторные экспертизы, которые оформляются решением территориального фонда и могут быть обжалованы в судебном порядке
Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).
В соответствии с пунктом 38 Порядка N 230 фонд на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок N 36), действующий с 29.06.2019.
В приложении 8 к Порядку N 36 приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по каждому коду дефекта.
Как установил суд первой инстанции, между АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" и заявителем заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 N ОМС-29-19/4, по которому учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а третье лицо обязалось ее оплатить.
Срок действия договора установлен с 01.01.2019 по 31.12.2019.
Согласно пункту 4.1 договора медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, оплачивается в пределах объемов по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от ТФОМС.
Пунктами 2.2 и 4.3 договора страховой организации предоставлено право осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным ФФОМС, а также не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении, в соответствии с приложением 3 к договору.
Приложением 3 к договору утвержден перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафов за нарушения договорных обязательств.
Как установил суд первой инстанции, в четырех страховых случаях (ЕНП 2973250826000028, 2957430822000285, 2952630831000185, 2956740869000340) при химиотерапии пациентам установлена схема лечения с применением двух лекарственных препаратов:
в отношении трех пациентов назначено лечение с применением препаратов капецитабин и оксалиплатин. В условиях дневного стационара пациентам выполнены инъекции с применением лекарственного препарата оксалиплатин. К оплате учреждение предъявило схемы лечения sh128: оксалиплатин 130 мг/м2 в 1-й день курса; цикл 21 день;
в отношении одного пациента назначено лечение с применением двух лекарственных препаратов бевацизумаб и капецитабин. В условиях дневного стационара пациентам выполнены инъекции с применением лекарственного препарата бевацизумаб. К оплате медицинской организацией предъявлена схема лечения sh011 - бевацизумаб инфузия 7,5 - 15 мг/кг в 1-й день; цикл 21 день.
В данном случае учреждение препаратом капецитабин пациентов в условиях дневного стационара не обеспечивало. Данный препарат пациенты получили в амбулаторных условиях по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг, финансирование которого осуществляется за счет денежных средств бюджета субъекта Российской Федерации. Следовательно, пациенты получали данный препарат в рамках оказания государственной социальной помощи за счет средств бюджета для его приема в амбулаторных условиях.
Учреждение, оспаривая решение фонда, указывает, что учитывая назначенную схему лечения препаратом капецитабин утром и вечером, не позднее 30 минут после еды, фактически пациенты осуществляли прием лекарственного препарата амбулаторно в домашних условиях, а у учреждения отсутствовала возможность обеспечить прием препарата в условиях дневного стационара. По мнению заявителя, код тарифа 1.1.3 в данном случае неприменим, поскольку нарушения прав застрахованных лиц не допущено, софинансирование медицинской помощи отсутствует. В жалобе учреждение указало, что ущерб бюджету фонда ОМС не причинен, так как средства данного фонда не использовались.
В силу части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
В соответствии со статьей 4 Закона N 326-ФЗ к основным принципам осуществления обязательного медицинского страхования отнесены: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, а также создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.
В 2019 году действовала Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденная постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2018 N 646-пп (далее - Территориальная программа).
В соответствии с приложением 1 к Территориальной программе учреждение является ее участником.
Территориальная программа устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатной медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, территориальные нормативы объема медицинской помощи, территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также определяет порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам в Архангельской области бесплатно.
Согласно пункту 21 Территориальной программы новообразования входят в перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно.
Пунктом 6 Территориальной программы определено, что специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
В пункте 17 Территориальной программы предусмотрено, что при оказании в рамках Территориальной программы первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется бесплатное обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2019 год, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 N 2738-р, и медицинскими изделиями, включенными в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 31.12.2018 N 3053-р, а также медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи в соответствии с перечнем, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.05.2019 N 348н.
При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан необходимыми лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Медицинские организации разрабатывают формулярные перечни лекарственных препаратов и медицинских изделий медицинских организаций на основании и по номенклатуре не менее включенных в формулярный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, необходимых для оказания первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому.
Таким образом, обеспечение пациентов необходимыми лекарственными препаратами в период прохождения ими лечения в условиях дневного стационара является обязанностью учреждения.
Препарат капецитабин включен в утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 N 2738-р перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2019 год.
Территориальной программой установлено, что показания и объем лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, врачебной комиссией) с учетом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Закона N 323-ФЗ и на основе стандартов медицинской помощи.
В ходе проведения экспертиз установлено, что в спорных четырех случаях пациенты госпитализированы в дневной стационар учреждения для проведения курсов химиотерапии.
В данных случаях при химиотерапии установлена схема лечения с двумя лекарственными препаратами.
Вместе с тем пациенты в период их нахождения в дневном стационаре не обеспечены за счет средств ОМС одним из двух необходимых лекарственных препаратов по схеме лечения. Препарат капецитабин предоставлен лечащему врачу самими пациентами, которые получили его в рамках реализации программы оказания государственной социальной помощи за счет средств бюджета для использования в амбулаторных условиях.
Таким образом, суд первой инстанции обосновано согласился с выводами фонда о том, что заявитель нарушил принятые на себя обязательства по договору и условия оказания медицинской помощи, определенные Территориальной программой.
То обстоятельство, что стоимость препарата капецитабина не предъявлена учреждением к оплате, значения не имеет, поскольку, как верно отметил суд первой инстанции, обязательство учреждения обеспечить застрахованных лиц в условиях дневного стационара лекарственными препаратами не поставлено в зависимость от способа финансирования и обеспечения медицинской организации необходимыми препаратами.
Поскольку в ходе экспертизы качества медицинских услуг выявлено, что в период нахождения пациентов в дневном стационаре учреждения им не предоставлены предписанные к применению препараты, что является нарушением условий оказания специализированной медицинской помощи, применение штрафных санкций по коду дефекта 1.1.3 "нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе нарушение условий оказания медицинской помощи..." суд первой инстанции посчитал правомерным.
В обжалуемом решении фонда по страховому случаю (ЕНП 2956740869000340) фондом коды дефекта 1.5 и 4.4 заменены на код 1.1.3 и сумма, подлежащая возврату, исключена, однако фондом наложен штраф, соответствующие коду дефекта 1.1.3, в сумме 5 758,98 руб.
По остальным случаям фонд согласился с решением АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о начисление штрафов в общей сумме 17 276,94 руб. (5 758,98 руб. х 3 случая).
Штраф по коду дефекта 1.1.3 приложения 11 к Тарифному соглашению составляет 5 758,98 руб. (19 196,6 руб. х 30 %), что по четырем случаям спорных нарушений составляет 23 035,92 руб. (5 758,98 руб. х 4 случая). Размер штрафа исчислен верно.
Учитывая изложенное, оснований для признания недействительным решения фонда в части применения штрафа в размере 23 035 руб. 92 коп. судом первой инстанции не установлено, с чем коллегия судей соглашается.
В отношении одного страхового случая (ЕНП 2976940892000111) фонд пришел к выводу о том, что учреждением в нарушение клинических рекомендаций и особых указаний инструкции по применению лекарственного препарата трастузумаба перед введением пациенту 18.03.2019 химиотерапии диагностика сердечно-сосудистой системы методом ультразвукового исследования сердца (эхокардиография, далее - ЭхоКГ) не проведена.
В отношении указного нарушения к учреждению применен код дефекта 4.2 "отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказания медицинской помощи", сумма уменьшения оплаты медицинской помощи составила12 269 руб. 70 коп.
Пунктом 6 Территориальной программы утверждены условия оказания специализированной медицинской помощи, к которой в силу статьи 34 Закона N 323-ФЗ отнесена медицинская помощь, оказываемая врачами-специалистами в условиях дневного стационара, и установлено, что показания и объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяются лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, врачебной комиссией) с учетом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Закона N 323-ФЗ, и на основе стандартов медицинской помощи.
Согласно клиническим рекомендациям по кардиоваскуляторной токсичности индуцированной химиотерапией и таргетными препаратами (Ассоциация Онкологов России, 2014) всем пациентам, получающим противоопухолевое лечение, необходимо выполнять процедуры, контролирующие функцию сердечной и сосудистой систем. При лечении в адьювантном режиме (это терапия, которая проводится после радикальной операции и направлена на уничтожение отдаленных микрометастазов с целью увеличения безрецидивной и общей выживаемости больных) антрациклинами (противоопухолевыми антибиотиками) и трастузумабом мониторинг функции сердечно-сосудистой системы следует проводить перед началом терапии и далее через 3, 6, 9, 12, 18 месяцев. Более частый контроль возможен по клиническим показаниям.
Аналогичные указания содержатся и в инструкции по применению трастузумаба в разделе "Особые указания".
В спорном случае пациент в условиях дневного стационара в период с 18.03.2019 по 22.03.2019 получал химиотерапию.
Вместе с тем в нарушение клинических рекомендаций и инструкции по применению препарата учреждением перед введением пациенту 18.03.2019 химиотерапии ЭхоКГ не проведена. Как усматривается в материалах дела, ЭхоКГ произведена пациенту 19.03.2019, т. е. после начала курса химиотерапии.
Заявитель настаивает на том, что периодичность проведения ЭхоКГ необходимо определять от начала лечения, а не от курса очередной химиотерапии.
Вместе с тем, как установил суд первой инстанции при изучении амбулаторной карты пациента, лечение назначено консилиумом врачей 28.11.2018, первичная ЭхоКГ перед началом лечения проведена 03.12.2018.
Таким образом, с учетом клинических рекомендаций мониторинг функции сердечно - сосудистой системы следовало проводить через 3 месяца от начала лечения, т. е. не позднее 03.03.2019.
Доказательств проведения мониторинга функции сердечно-сосудистой системы 03.03.2019 или перед курсом химиотерапии 18.03.2019 заявителем не представлено.
Вследствие чего суд признал, что к учреждению обоснованно применен кода дефекта (нарушения) 4.2, предусматривающий уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 10 % от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи (122 697,04 руб. х 10 % = 12 269,70 руб.).
Оснований для признания решения фонда недействительным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 12 269 руб. 70 коп. суд первой инстанции также не усмотрел.
Ссылка подателя жалобы на отсутствие данного нарушения коллегией судей не принимается, поскольку на момент начала химиотерапии в первичной медицинской документации данного пациента результатов обследования ЭхоКГ не имелось, тогда как такое обследование должно быть проведено до начала данного вида лечения и его результаты находиться к медицинской карте.
При таких обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно отказал в удовлетворении заявленных требований.
Доводы апелляционной жалобы являлись предметом исследования судом первой инстанции, не опровергают выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, поэтому не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.
Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено.
С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.
В соответствии со статьей 110 АПК РФ в связи с отказом в удовлетворении апелляционной жалобы расходы по уплате государственной пошлины в сумме 1 500 руб. относятся на ее подателя.
Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд
постановил:
решение Арбитражного суда Архангельской области от 16 марта 2020 года по делу N А05-13905/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" - без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.
Председательствующий
Е.А. Алимова
Судьи
А.Ю. Докшина
Н.В. Мурахина
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
