Дата принятия: 25 сентября 2020г.
Номер документа: 12АП-6337/2020, А06-4117/2020
ДВЕНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 25 сентября 2020 года Дело N А06-4117/2020
Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Антоновой О.И., рассмотрев без вызова сторон апелляционную жалобу акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" на решение Арбитражного суда Астраханской области от 07 июля 2020 года по делу N А06-4117/2020, рассмотренному в порядке упрощенного производства по правилам статей 226-229 АПК РФ,
по исковому заявлению акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" (ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772)
к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Астраханской области "Камызякская районная больница" (ИНН 3005002215, ОГРН 1023000841555)
о взыскании штрафных санкций по договорам N 34/16 от 11.01.2016 и N 29/19 от 01.01.2019 в сумме 164 936,35 руб.,
УСТАНОВИЛ:
Акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания" (далее по тексту - АО "МАКС-М") обратилось в Арбитражный суд Астраханской области с исковым заявлением к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Астраханской области "Камызякская районная больница" (далее по тексту - ГБУЗ АО "Камызякская РБ") о взыскании штрафных санкций по договорам N 34/16 от 11.01.2016 и N 29/19 от 01.01.2019 в сумме 164 936,35 руб.
Решением Арбитражного суда Астраханской области от 07 июля 2020 года по делу N А06-4117/2020, принятым в порядке упрощенного производства (мотивированное решение изготовлено 17 июля 2020 года), с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области "Камызякская районная больница" (ИНН 3005002215, ОГРН 1023000841555) в пользу акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" (ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772) взысканы штрафные санкции в размере 1 303,03руб., а также судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 47 руб. В остальной части иска отказано.
Не согласившись с принятым судебным актом, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить в части отказа в удовлетворении исковых требований, исковые требования удовлетворить в полном объеме, по основаниям, изложенным в жалобе.
Согласно части 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.
В соответствии с частью 5 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть решения, арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части, если при этом лица, участвующие в деле, не заявят возражений.
В отсутствие возражений суд апелляционной инстанции пересматривает судебный акт в обжалуемой части.
Проверив законность и обоснованность принятого по делу судебного акта, оценив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции правовых оснований для отмены решения суда в обжалуемой части не усматривает в связи со следующим.
Как следует из материалов дела, между АО "МАКС-М" (Страховая медицинская организация) и ГБУЗ АО "Камызякская РБ" (Организация) заключены договоры N 34/16 от 11.01.2016 и N 29/19 от 01.01.2019 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которыми Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
По условиям заключенных договоров Страховая медицинская организация вправе получать от Организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации (пункт 2.1 договоров).
Согласно пункту 2.2 договоров Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящими договорами, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.
Пунктом 4.1 договоров установлено, что Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее по тексту - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (пункт 4.3 договоров).
Согласно пункту 5.13 договоров Организация обязана осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ.
Истцом проведена экспертиза качества медицинской помощи - медико-экономическая экспертиза оказанной ответчиком медицинской помощи, в ходе которой установлено нарушение условий договоров в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, составлены акты медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
По результатам проверок истец начислил ответчику штрафные санкции в общей сумме 164 936,35 руб., в том числе по кодам дефекта медицинской помощи 1.1.3, 3.2.1, 3.12, 4.1, 4.2, 4.6.1, 4.6.2.
Поскольку направленное в адрес ГБУЗ АО "Камызякская РБ" требование об оплате штрафных санкций было оставлено без ответа и удовлетворения, АО "МАКС-М" было вынуждено обратиться в арбитражный суд с соответствующими исковыми требованиями.
Рассматривая заявленные исковые требования, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.
На основании пункта 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
Статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту - Закон N 326-ФЗ) предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ закреплено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на обязательное медицинское страхование, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).
В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
В силу части 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является, в том числе, возможность уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.
До 29.06.2019 действовал порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (в редакции от 22.02.2017).
29.06.2019 вступил в силу порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36.
В пунктах 3, 4 Приказа N 230 определено, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В пунктах 3,4 Приказа N 36 установлено, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу по обязательному медицинскому страхованию.
Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Из содержания пункта 11 Приказа N 230 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Пунктом 11 приказа N 36 установлено, что при медико-экономическом контроле проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю.
В пункте 13 Приказа N 230 указано, что медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.
По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).
В части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ отражено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком.
Согласно пункту 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.
В рассматриваемом случае основанием для привлечения учреждения к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа явились выявленные нарушения, которым в Приложении N 8 к Приказу N 230 присвоены коды:
- 1.1.3 - нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме;
- 3.12 - необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения;
- 4.1 - непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин;
- 4.6.1 - некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы;
- 4.6.2 - включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.
Аналогичные коды указаны в приложение N 8 к Приказу N 36.
За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором (часть 8 статьи 39 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).
В соответствии с пунктом 66 Приказа N 230, пунктом 85 Приказа N 36 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:
а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде:
- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;
б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
Таким образом, как обоснованно отмечено судом первой инстанции Согласно статье 39 Закона N 326; подпункту "б" пункта 66 Порядка, утвержденного Приказом N 230; подпункту 2 пункта 85, утвержденного Приказом N 36, уплата штрафов предусмотрена за "неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)".
Как верно указано судом первой инстанции, сам по себе факт установления ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации, что послужило основанием для применения штрафа по коду 4.6.2, некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы, по коду 4.6.1, непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, по коду 4.1, не является доказательством нарушения медицинским учреждением сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, допущения им дефектов медицинской помощи, которые могли явиться результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий.
Поскольку характер выявленных нарушений по кодам 4.1, 4.6.1, 4.6.2 является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи суд первой инстанции пришел к правомерному выводу об отказе в иске в данной части.
При этом суд первой инстанции обоснованно исходил из того, что истцом не представлено доказательств, подтверждающих фактическое нарушение ответчиком прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи.
Доводы заявителя жалобы об обратном отклоняется судом апелляционной инстанции.
Код дефекта/нарушения 4.1, 4.6.1, 4.6.2, не являются доказательствами вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа по смыслу положений пункта 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, так как характер выявленного нарушения является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, поскольку касается ненадлежащего ведения медицинским учреждением учетно-отчетной документации, то есть хозяйственной деятельности.
Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не могут служить основаниями для отмены принятого решения.
Все имеющие значение для правильного и объективного рассмотрения дела обстоятельства выяснены судом первой инстанции, всем представленным доказательствам дана правовая оценка.
Апелляционную жалобу следует оставить без удовлетворения.
Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены решения первой инстанции, не установлено.
Основания для отмены решения суда в обжалуемой части отсутствуют, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит
Руководствуясь статьями 269, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд,
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Астраханской области от 07 июля 2020 года по делу N А06-4117/2020 в обжалуемой части оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Поволжского округа по основаниям, предусмотренным статьей 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме через арбитражный суд первой инстанции.
Судья О.И. Антонова
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
