Дата принятия: 09 марта 2021г.
Номер документа: 12АП-1292/2021, А57-14814/2020
ДВЕНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 9 марта 2021 года Дело N А57-14814/2020
Резолютивная часть постановления объявлена 03 марта 2021 года.
Полный текст постановления изготовлен 09 марта 2021 года.
Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи Антоновой О. И.,
судей Жаткиной С. А., Луевой Л. Ю.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Шебалковой К. В.,
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Фрезениус Нефрокеа" на решение Арбитражного суда Саратовской области от 30 декабря 2020 года по делу N А57-14814/2020
по исковому заявлению акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" (ИНН: 7702030351, ОГРН: 1027739099772)
к обществу с ограниченной ответственностью "Фрезениус Нефрокеа" (ИНН: 7736522023, ОГРН: 1057746868068)
о взыскании штрафных санкций в размере 11 692, 70 руб.
третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области,
по встречному исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Фрезениус Нефрокеа" о взыскании с акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" суммы, удержанной по результатам экспертизы в размере 37 383 руб. 00 коп.,
при участии в судебном заседании:
- представитель акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" - Денисова Ирина Владимировна, действующая на основании доверенности от 01 января 2021 года,
УСТАНОВИЛ:
в Арбитражный суд Саратовской области поступило исковое заявление акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - АО "МАКС-М", истец) к обществу с ограниченной ответственностью "Фрезениус Нефрокеа" (далее - ООО "Фрезениус Нефрокеа", ответчик) о взыскании штрафных санкций по договору N 140 от 01.01.2014 в размере 11 692, 70 руб.
Определением от 28.09.2020 Арбитражный суд Саратовской области принял к производству встречное исковое заявление ООО "Фрезениус Нефрокеа" о взыскании с АО "МАКС-М" суммы, удержанной по результатам экспертизы в размере 37 383 руб.
Решением Арбитражного суда Саратовской области первоначальное исковое заявление удовлетворено: с ООО "Фрезениус Нефрокеа" в пользу АО "МАКС-М" взысканы штрафные санкции в размере 11 692 руб. 70 коп. и судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 2 000 руб.
В удовлетворении встречных исковых требований ООО "Фрезениус Нефрокеа" к АО "МАКС-М" о взыскании суммы, удержанной по результатам экспертизы в размере 37 383 руб. отказано.
Не согласившись с принятым судебным актом, ООО "Фрезениус Нефрокеа" обратилось в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Саратовской области отменить по основаниям, изложенным в апелляционной жалобе.
20.02.2021 ООО "Фрезениус Нефрокеа" обратилось в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд с ходатайством об отложении судебного заседания, назначенного на 03.03.2021 на 12 часов 15 минут, мотивированное сложной эпидемиологической ситуацией, а также невозможностью организации онлайн заседания или с использованием системы видеоконференц-связи.
Рассмотрев указанное ходатайство, суд апелляционной инстанции не находит оснований для его удовлетворения по следующим основаниям.
Согласно частям 3 и 4 статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) арбитражный суд по ходатайству лица, участвующего в деле и извещенного надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, может отложить судебное разбирательство, если признает причины неявки уважительными либо признает, что дело не может быть рассмотрено в данном судебном заседании в связи с необходимостью предоставления отсутствующим участником процесса дополнительных доказательств.
Указанной нормой установлено право, а не обязанность суда отложить судебное разбирательство, и его реализация связана с установлением судом уважительности причин неявки и невозможности рассмотрения дела.
Суд вправе отклонить ходатайство, если сочтет возможным рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие представителя одной из сторон по имеющимся в материалах дела доказательствам.
Неявка лица, участвующего в деле, надлежащим образом извещенного о месте и времени судебного заседания, не является безусловным основанием для удовлетворения ходатайства об отложении судебного заседания в силу статьи 158 АПК РФ.
Законность и обоснованность принятого по делу судебного акта проверена судом апелляционной инстанции в порядке и по основаниям, предусмотренным статьями 258, 266-271 АПК РФ.
Проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, исследовав материалы дела, арбитражный апелляционный суд приходит к следующему.
Как следует из материалов дела, между АО "МАКС-М" и ООО "Фрезениус Нефрокеа" был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 140 от 01.01.2014, согласно условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь.
Согласно п. 2.2 договора при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.
ООО "Фрезениус Нефрокеа" в феврале 2019 года оказало медицинские услуги застрахованным лицам. По итогам проводимого истцом контроля были выявлены случаи неоказания, несвоевременного оказания, оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, что привело к выставлению предписаний (решений) об уплате штрафов.
10.04.2019 с учётом поступившей из ТФОМС Саратовской области информации, за исх.N 01-56/к-б/450 от 27.03.2019 "О проведении экспертного контроля объёмов и качества оказания медицинской помощи за период февраль 2019 года" истцом была проведена плановая медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) медицинской помощи, оказанной ответчиком в феврале 2019 года.
На МЭЭ были выбраны страховые случаи, представленные на оплату в страховую медицинскую организацию за период с 01.02.2019 по 28.02.2019 по пациентам из списка "умерших", которым ответчиком оказывалась медицинская помощь в Дневном стационаре Диализного центра в городе Балаково Саратовской области. Всего СМО было проверено 5 случаев, по которым выявлены нарушения ненадлежащего исполнения обязательств МО.
По результатам проведенной истцом МЭЭ, 10.04.2019 был оформлен Акт МЭЭ N 4901, в который включены экспертные случаи с нарушениями оказания медицинской помощи ответчиком в период с 01.02.2019 по 28.02.2019 лицам, застрахованным в СМО, а также предписание к указанному Акту, на основании которых ответчику подлежало уменьшить размер оплаты оказанных медицинских услуг на сумму 60 463, 00 руб., а также оплатить штраф в размере 58 463,5 руб.
Согласно отраженных в данном акте выводов, МО допустила нарушения и к ней применены санкции в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного приложением 8 к Порядку (действовавшего на момент составления акта МЭЭ от 10.04.2019 N 4901) и пп. 127.3, 127.4, 127.5 Правил ОМС, утверждённых приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (действовавших на момент составления акта МЭЭ от 10.04.2019 N 4901) за несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов.
В том числе пп. 4.6.2 (введён Приказом ФФОМС от 22.02.2017 N 45) - включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, а именно: в период с 01.02.2019 по 28.02.2019, после зарегистрированной даты смерти - 11.02.2019 застрахованного лица Фоминой Надежды Николаевны, 06.08.1952 года рождения.
Акт МЭЭ N 4901, составленный 10.04.2019 в тот же день направлен ответчику, который был возвращен 24.04.2019 истцу подписанный с протоколом разногласий.
25.04.2019 СМО рассмотрела протокол разногласий МО и в тот же день вместе с письмом N 08/473 Акт МЭЭ N 4901 от 10.04.2019 и Предписанием к Акту, редактированные с учётом принятого Комиссией СМО решения, оставившим без изменения один случай - о признании дефектным по коду "5190" -"несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов" с размером уменьшения оплаты медицинских услуг на 37 383, 00 руб. и штрафа в размере 11 692,70 руб., направлены ответчику.
Истец неоднократно направлял ответчику Акт МЭЭ N 4901 и Предписание к Акту от 10.04.2019 с учётом решения Комиссии СМО от 25.04.2019 для подписания, поскольку в нарушение п. 5.4 договора МО не подписывала указанный акт.
Данный акт МЭЭ был подписан ответчиком 28.01.2020 с замечаниями, из которых следует, что услуги диализа пациентке оказывались в период с 01.02.2019 по 08.02.2019, но ввиду отсутствия технической возможности выставить счёт КСГ по количеству фактически проведённых дней на стационарозамещающей койке, счёт КСГ был выставлен МО в полном объёме, т.е. 37 383, 00 руб.
Уменьшение оплаты по Акту МЭЭ от 10.04.2019 N 4901 в размере 37 383, 00 руб. произведено СМО при расчётах с МО за оказанные медицинские услуги за январь 2020 года. При этом предписание к указанному Акту МЭЭ, штраф в размере 11 692,70 руб., по настоящее время не оплачен.
Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения в суд с заявленными требованиями.
Суд первой инстанции, рассматривая первоначальные исковые требования, пришел к выводу о наличии оснований для взыскания с ответчика штрафной санкции, предусмотренной положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), а также принимая во внимание тот факт, что в результате проведённой 10.04.2019 СМО МЭЭ к ответчику был применён штраф, размер которого установлен Программой, утверждённой Постановлением Правительства Саратовской области от 25.12.2018 N 720-П "О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" (п. 21 раздела VII Приложения к Постановлению: "подушевые нормативы финансирования за счёт средств ОМС на финансирование базовой программы ОМС за счёт субвенций Федерального фонда в расчете на 1 застрахованное лицо в 2019 году - 11 692, 70 рублей").
Судебная коллегия с данным выводом суда первой инстанции не может согласиться в силу следующего.
В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) оплата оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) осуществляется через систему заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования договоров.
В соответствии с ч. 1 ст. 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
До 29.06.2019 действовал порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230.
Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).
По результатам Контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 10 ст. 40 Закона 326-ФЗ).
За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона (ч. 8 ст. 39 Закона N 326-ФЗ).
Согласно ч. 1 ст. 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договорами, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком.
В соответствии с пунктом 66 Порядка результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:
а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;
б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).
Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно (п. 67 Порядка).
Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.
Штрафы за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к порядку (п.п. 67-69 Порядка).
В рассматриваемом случае основанием для привлечения учреждения к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа явилось выявленное нарушение, которому в Приложении N 8 к Приказу N 230 присвоен код 4.6. - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, а именно включение в счет на оплату медицинской помощи с 01.02.2019 по 28.02.2019 после зарегистрированной даты смерти застрахованного лица 11.02.2019.
Вместе с тем согласно статье 39 Закона N 326, подпункту "б" пункта 66 Порядка, утвержденного Приказом N 230, уплата штрафов предусмотрена за "неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)".
Код дефекта/нарушения 4.6 не является основанием для привлечения ответчика к ответственности в виде штрафа по смыслу положений п. 8 ст. 39 Закона N 326-ФЗ, так как характер выявленного нарушения является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, поскольку касается ненадлежащего ведения медицинским учреждением учетно-отчетной документации.
Истцом не представлено доказательств, подтверждающих фактическое нарушение ответчиком прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи.
При этом следует отметить, что согласно пункта 67 Порядка утвержденного Приказом N 230 к дефектам медицинской помощи и/или нарушениям при оказании медицинской помощи относятся дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи, которому согласно перечню оснований - Приложение N 8 к Порядку присвоен код 4.2
Учитывая изложенное, судебная коллегия приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований в части взыскания с ООО "Фрезениус Нефрокеа" штрафа в размере 11 692, 70 рублей, в связи с чем решение суда первой инстанции подлежит отмене в данной части.
Во встречном исковом заявлении ООО "Фрезениус Нефрокеа" указало на несогласие с выводами АО "МАКС-М" по результатам рассмотрения 25.04.2019 Протокола разногласий МО и принятого Комиссией СМО решения, согласно которому признан дефектным по коду "5190" - "несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов" один случай, с размером уменьшения оплаты медицинских услуг на 37 383, 00 руб.
Материалами дела установлено, что ООО "Фрезениус Нефрокеа" допущены нарушения, выразившиеся в несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, являющиеся основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с подпунктом "а" пункта 66 Порядка, утвержденного Приказом N 230, что отражено в Акте МЭЭ N 4901 от 10.04.2019.
По итогам рассмотрения обращения за разъяснениями истца от 26.05.2020, ТФОМС Саратовской области предоставил письменную информацию исх. N 04/2558 от 10.06.2020 о наличии у медицинских организаций в период 2019 года и по настоящее время технической возможности предоставления к оплате прерванных случаев оказания медицинской помощи с КСГ ds18.002 "Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ" (согласно фактическому количеству дней получения пациентами лекарственной терапии), поскольку в программном обеспечении ТФОМС "Взаиморасчёты ЛПУ со СМО (ТФОМС)" предусмотрен ручной ввод начала и окончания лечения, который должен соответствовать фактическим срокам оказания медицинской помощи.
При таких обстоятельствах с учетом установленных нарушений к ООО "Фрезениус Нефрокеа" обоснованно применена санкция в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи. В связи с чем судебная коллегия соглашается с выводом суда первой инстанции об отказе в удовлетворении встречного искового заявления.
Доводы заявителя жалобы об обратном судебной коллегией отклоняются.
Расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы в соответствии со статьей 110 АПК РФ распределяются пропорционально удовлетворенным требованиям.
Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Саратовской области от 30 декабря 2020 года по делу N А57-14814/2020 в части удовлетворения первоначального иска отменить.
В удовлетворении исковых требований акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" (ИНН: 7702030351, ОГРН: 1027739099772) отказать.
В остальной части решение оставить без изменения.
Взыскать с акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" (ИНН: 7702030351, ОГРН: 1027739099772) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Фрезениус Нефрокеа" (ИНН: 7736522023, ОГРН: 1057746868068) государственную пошлину за рассмотрение апелляционной жалобы в размере 1 500 рублей.
Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Поволжского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме через арбитражный суд первой инстанции.
Председательствующий
О. И. Антонова
Судьи
С. А. Жаткина
Л. Ю. Луева
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
