Дата принятия: 27 августа 2020г.
Номер документа: 11АП-9105/2020, А55-33011/2019
ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 27 августа 2020 года Дело N А55-33011/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 24 августа 2020 года
Постановление в полном объеме изготовлено 27 августа 2020 года
Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего Корнилова А.Б.,
судей Засыпкиной Т.С. и Филипповой Е.Г.,
при ведении протокола секретарем судебного заседания Маскиным К.А.,
с участием:
от АО "МАКС-М" - Денисова И.В., доверенность от 06.04.2020,
от АНО "Станция скорой медицинской помощи "Здоровая семья" - Середин П.М., протокол от 03.07.2020, паспорт,
от ТФОМС Самарской области - не явились,
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу АО "МАКС-М"
на решение Арбитражного суда Самарской области от 08 июня 2020 года по делу N А55-33011/2019 (судья Шехмаметьева Е.В.)
по иску АО "Медицинская акционерная страховая компания "МАКС-М"
к автономной некоммерческой организации "Станция скорой медицинской помощи "Здоровая семья",
с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области, 443082, г.Самара, ул.Владимирская, д.60,
о взыскании 252 630 руб. 78 коп.,
УСТАНОВИЛ:
Акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания "МАКС-М" обратилось в Арбитражный суд Самарской области с исковым заявлением к Автономной некоммерческой организации "Станция скорой медицинской помощи "Здоровая семья" о взыскании 252.630 руб. 78 коп. задолженности по штрафам согласно акта медико-экономической экспертизы N 82029-1 от 19.04.2019 и предписания N 82029/1 от 19.04.2019.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области.
Решением Арбитражного суда Самарской области от 08 июня 2020 года в иске отказано.
Не согласившись с принятым судебным актом, АО "МАКС-М" обратилось в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит апелляционный суд решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт, удовлетворив заявленные АО "МАКС-М" требования.
Жалоба принята апелляционным судом к производству и назначена к рассмотрению на 24 августа 2020 года.
В судебном заседании представитель АО "МАКС-М" апелляционную жалобу поддерживал в полном объеме, просил решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт.
Руководитель АНО "Станция скорой медицинской помощи "Здоровая семья" доводы изложенные в апелляционной жалобе отклонил, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения.
Представитель третьего лица участия не принял, о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом.
На основании статей 156 и 266 АПК РФ суд апелляционной инстанции рассматривает апелляционные жалобы в отсутствие представителей иных лиц, которые были надлежащим образом извещены о времени и месте проведения судебного заседания.
Проверив законность и обоснованность принятого по делу судебного акта в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав доводы апелляционной жалобы и материалы дела, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены обжалуемого судебного акта.
Как следует из материалов дела, в соответствии с требованиями ФЗ РФ от 29.11.10 года "Об обязательном медицинском страховании в РФ" N 326-ФЗ между АНО ССМП "Здоровая семья" и АО "Страховая компания "Макс-М" 18.05.2016 года заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 23/630297 в соответствии с п. 1.1. которого АНО ССМП "Здоровая семья" обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (далее по тексту - договор).
Согласно п. 2.3 договора СМО вправе предъявлять претензии и (или) иски к АНО ССМП "Здоровая семья" в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лиц вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со ст. 31 ФЗ РФ от 29.11.2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" и применять санкции в соответствии со ст. 41 ФЗ РФ от 29.11.2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ".
В соответствии с п. 5.1. договора АНО ССМП "Здоровая семья" обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством РФ, а также бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предъявляемых в соответствии с п. 5.15. договора (п. 5.2. договора).
На основании п. 3.1. договора АНО ССМП "Здоровая семья" вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.
Во исполнение вышеуказанного договора АНО ССМП "Здоровая семья" за период с 01.02.2019 по 28.02.2019 фактически выполнены обязательства по оказанию услуг скорой медицинской помощи. Никаких претензий к качеству и объемам фактически оказанной медицинской помощи застрахованными лицами (пациентами) предъявлено не было, услуги оказаны надлежащим образом и в полном объеме, что не оспаривается истцом.
Вместе с тем, по результатам проведенной медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом АО "Страховая компания "Макс-М" был составлен Акт МЭЭ N 82029-1 от 19.04.2019, в котором отражены нарушения, выявленные в ходе проверки.
Согласно указанному акту, страховая компания применила по 71 проверенному страховому случаю код дефекта 1.1.3 "нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, представляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме".
Конкретные нарушения в данном акте не указаны.
На основании указанного акта ответчику было направлено предписание N 82029/1 от 19.04.2019 о взыскании штрафа в общей сумме 252 630 руб. 78 коп. Предписание также не содержит конкретизации нарушений, допущенных ответчиком при оказании скорой медицинской помощи.
Неисполнение предписания послужило основание для обращения в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.
При принятии судебного акта, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующих обстоятельств.
Правоотношения, связанные с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ).
Частью 2 статьи 20 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании" (далее - Закон N 326-ФЗ) установлены обязанности медицинских организаций, участвующих в реализации программы обязательного медицинского страхования, в том числе предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом; выполнять иные обязанности в соответствии с Законом N 326-ФЗ.
Заключив договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ответчик тем самым принял на себя обязательства действовать в соответствии с Законом N 326-ФЗ.
На основании пункта 127 Правил ОМС, с учетом представленных реестров счетов, страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
Согласно части 2 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
В соответствии с пунктом 4 Порядка объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Из содержания пункта 11 Приказа N 230 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона от 29.11.2010 N 326 является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Согласно пункту 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.
За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором (часть 8 статьи 39 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).
В соответствии с пунктом 66 Приказа N 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:
а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде:
- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;
б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
Таким образом, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.
Как следует из материалов дела, пунктом 2.2 Договора на оказание и оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования N 23/630297 от 18.05.2016, заключённого между АНО "Здоровая семья" и СК "Макс-М" (типовой договор утверждён приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 г. N 1355н), установлено, что правоотношения сторон в связи с нарушением условий договора регулируются тарифным соглашением.
В акте и предписании истец указал в качестве обоснования лишь код дефекта 1.1.3 "нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, представляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме".
Судом первой инстанции установлено, что указание на "нарушение срока ожидания" в предписании является технической ошибкой.
Таким образом, фактически акт МЭЭ и предписание являются необоснованными и немотивированным, указание на фактически предъявляемое ответчику нарушение (оказание скорой медицинской помощи на незакрепленной за ним территории) не содержат.
В случае применения к учреждению здравоохранения договорных санкций необходимо установление со стороны такого учреждения нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из числа участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, позволяющего в порядке части 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" применить к учреждению здравоохранения договорные санкции (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 09.01.18 N 305-ЭС17-19920 по делу N А40-211448/2016).
Одним из основных принципов осуществления ОМС статья 4 Закона N 326-ФЗ называет обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.
В соответствии с п. 5.1. договора АНО ССМП "Здоровая семья" обязуется обеспечить застрахованным лица реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством РФ, а также бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предъявляемых в соответствии с п. 5.15. договора (п. 5.2. договора).
Положения п.п. 5.1. и 5.2. договора не освобождают АНО ССМП "Здоровая семья" от обязательств по оказанию бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам в случае, если вызов (информация) о необходимости оказания неотложной и/или скорой медицинской помощи поступил не от заказчика услуг, а непосредственно от нуждающегося в оказании медицинской помощи гражданина, являющегося лицом, застрахованным в системе ОМС.
Поскольку территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона об охране здоровья граждан, пунктом 2 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, следовательно, истец не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС. При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от территории обслуживания.
Положения Закона N 326-ФЗ не предусматривают в качестве последствий нарушения территории обслуживания, отказ в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг либо взыскания штрафа с медицинской организации.
В нарушение статьи 65 АПК РФ истцом не представлено доказательств, подтверждающих фактическое нарушение ответчиком прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи.
Таким образом, суд первой инстанции сделал правильный вывод о недоказанности истцом оснований для взыскания с ответчика штрафных санкций.
Довод о нарушении судом норм процессуального права, которое выразилось в том, что суд не отложил судебное заседание, не принимается во внимание.
В соответствии с частью 5 статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса РФ арбитражный суд может отложить судебное разбирательство, если признает, что оно не может быть рассмотрено в данном судебном заседании, в том числе вследствие неявки кого-либо из лиц, участвующих в деле, других участников арбитражного процесса, в случае возникновения технических неполадок при использовании технических средств ведения судебного заседания, в том числе систем видеоконференц-связи, а также при удовлетворении ходатайства стороны об отложении судебного разбирательства в связи с необходимостью представления ею дополнительных доказательств, при совершении иных процессуальных действий.
Из указанной нормы следует, что отложение судебного разбирательства - это право суда, а не его обязанность.
Заявляя о нарушении судом процессуальных норм, истец не подтверждает, что это привело к принятию неправильного судебного акта.
Доказательств того, что истец не имел возможности представить какие либо пояснения или документы (доказательства), также не имеется, истец не указывает дополнительных доказательств и не представил их в суд апелляционной инстанции.
Положенные в основу апелляционной жалобы доводы являлись предметом исследования арбитражным судом при рассмотрении спора по существу и им дана надлежащая оценка.
Выводы арбитражного суда первой инстанции соответствуют доказательствам, имеющимся в деле, установленным фактическим обстоятельствам дела и основаны на правильном применении норм права.
Сведений, опровергающих выводы суда, в апелляционной жалобе не содержится.
Нарушений процессуального закона, влекущих безусловную отмену обжалуемого судебного акта, не установлено. Оснований для отмены решения суда не имеется.
Расходы по уплате госпошлины за рассмотрение апелляционной жалобы в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьей 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации относятся на подателя апелляционной жалобы - истца по делу.
Руководствуясь ст.ст. 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
Решение Арбитражного суда Самарской области от 08 июня 2020 года по делу N А55-33011/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа через суд первой инстанции.
Председательствующий А.Б. Корнилов
Судьи Т.С. Засыпкина
Е.Г. Филиппова
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
