Постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 05 августа 2020 года №11АП-8441/2020, А55-40206/2019

ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 5 августа 2020 года Дело N А55-40206/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 03 августа 2020 года
Постановление в полном объеме изготовлено 05 августа 2020 года
Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего Корнилова А.Б.,
судей Филипповой Е.Г. и Сергеевой Н.В.,
при ведении протокола секретарем судебного заседания Маскиным К.А.,
с участием:
от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области - не явились,
от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области - Лапина А.В., доверенность от 09.01.2020,
от общества с ограниченной ответственностью Медицинская компания "Гепатолог" - Морозов В.Г., паспорт, Зуев Ф.В., доверенность от 18.05.2020,
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области
на решение Арбитражного суда Самарской области от 25 мая 2020 года по делу N А55-40206/2019 (судья Мешкова О.В.)
по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области, г.Самара
к обществу с ограниченной ответственностью Медицинская компания "Гепатолог", г.Самара, ИНН 6316028437
к Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области
о взыскании,
УСТАНОВИЛ:
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области обратился в арбитражный суд с иском о взыскании с общества с ограниченной ответственностью Медицинская компания "Гепатолог" денежных средств в размере 7.556622 руб.
Определением от 17.02.2020г. к участию в деле был привлечен соответчик - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области.
С учетом уточнений заявленных требований, принятых судом на основании ст.49 АПК РФ, заявитель просил суд взыскать денежные средства в размере 7 556 622 руб. с ТФОМС Пензенской области и ООО Медицинская компания "Гепатолог".
Решением Арбитражного суда Самарской области от 25 мая 2020 года исковые требования удовлетворены частично, с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области взыскано в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области денежные средства в размере 7 556 622 руб. В удовлетворении требований к обществу с ограниченной ответственностью Медицинская компания "Гепатолог" отказано.
Не согласившись с принятым судебным актом, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области обратился в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит апелляционный суд решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт, которым исковые требования к ответчику-2 оставить без удовлетворения.
Жалоба принята апелляционным судом к производству и назначена к рассмотрению на 03 августа 2020 года.
В судебном заседании представители Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области и общества с ограниченной ответственностью Медицинская компания "Гепатолог" возражали против доводов апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в представленных в материалы дела отзывам.
Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области участия в судебном заседании не принял, о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом.
На основании статей 156 и 266 АПК РФ суд апелляционной инстанции рассматривает апелляционные жалобы в отсутствие представителей иных лиц, которые были надлежащим образом извещены о времени и месте проведения судебного заседания.
Проверив законность и обоснованность принятого по делу судебного акта в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав доводы апелляционной жалобы и материалы дела, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены обжалуемого судебного акта.
Как следует из материалов дела, в период с 26.07.2017 года по 21.12.2017 года в ООО Медицинская компания "Гепатолог" в рамках базовой программы обязательного медицин­ского страхования проходили лечение граждане, застрахованные на террито­рии Пензенской области.
В соответствии с пунктом 4.1. Договора на оказание и оплату медицин­ской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанную за­страхованным лицам, полис которым выдан за пределами Самарской облас­ти" от 01.01.2013 года, заключенного между ТФОМС Самарской области и ООО Медицинская компания "Гепатолог", ТФОМС Са­марской области оплатил медицинскую помощь, оказанную пациентам в ООО Медицинская компания "Гепатолог".
Выставленные территориальным фондом ОМС Самарской области сче­та на оплату оказанной в дневном стационаре медицинской помощи были оплачены ТФОМС Пензенской области лишь частично.
Основанием для исключения из оплаты ТФОМС Пензенской области был указан код дефекта "65" (п. 5.4.2. Перечня оснований для отказа в меди­цинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения 8 Порядка) "Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденному в тарифном соглашении" (выписка имеется в материалах дела). Данный факт подтверждается актами о причинах требующих дополнитель­ного рассмотрения от 01.11.2018 N 48; от 26.07.2018 N 45; от 15.03.2018 N 28, N 29, N 30 с сопроводительными письмами ТФОМС Пензенской облас­ти.
По вышеуказанным позициям реестров счетов N 58/376 от 12.10.2017 г. и N 58/387 от 21.11.2017 г. первичное отклонение от оплаты ТФОМС Пензенской области было произведено по коду дефекта "66" (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в лицензии медицинской орга­низации), что нашло свое отражение в актах о причинах требующих допол­нительного рассмотрения от 07.11.2017 г. N 88 и от 14.12.2017 г. N 100.
Получив вышеуказанные акты о причинах, требующих дополнительно­го рассмотрения, специалистом-экспертом ТФОМС Самарской области по­вторно была проведена медико-экономическая экспертиза медицинской по­мощи, оказанной ООО "Гепатолог" пациентам из Пензенской области в пе­риод с 26.07.2017 по 29.08.2017. Исправленная часть счетов с приложением актов медико-экономической экспертизы N 380, N 379, N 381 от 26.09.2018 г. направлены в адрес ТФОМС Пензенской области, что подтверждается письмами ТФОМС Самарской области от 29.06.2018 N МТР/1290 и от 17.10.2018 N МТР/1586.
ТФОМС Пензенской области необоснованно не приняты к оп­лате вышеуказанные позиции реестров счетов N 58/376 от 12.10.2017 г. и N 58/387 от 21.11.2017 г. по случаям оказания ООО "Гепатолог" медицин­ской помощи пациентам из Пензенской области с указанием в качестве де­фекта код "65" (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении), что подтверждается актами о при- чинах требующих дополнительного рассмотрения от 01.11.2018 N 48; от 26.07.2018 N 45.
По отклоненным ТФОМС Пензенской области позициям реестра сче­тов N 58/420 от 07.02.2018, ТФОМС Самарской области была проведена медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной ООО "Ге­патолог" пациентам из Пензенской области в период с 29.09.2017 по 21.12.2017. по результатам которой нарушений не выявлено, что подтвер­ждается актами медико-экономической экспертизы N N158-160, N N162-167 от 08.06.2018. Результаты медико-экономической экспертизы направлены в адрес ТФОМС Пензенской области, что подтверждается письмом ТФОМС Самарской об­ласти от 26.06.2018 N МТР/1263.
По не принятым к оплате позициям реестров счетов N 58/418, N 58/419, N 58/420 от 07.02.2018 ТФОМС Самарской области были направ­лены в адрес ТФОМС Пензенской области пояснения, что подтверждается письмом ТФОМС Самарской области от 25.05.2018 N МРТ/1097.
ТФОМС Пензенской области не принял к оплате по­зиции реестров счетов N 58/418, N 58/419, N 58/420 от 07.02.2018, что следует из писем ТФОМС Пензенской области от 26.07.2018 N 06-03-09/1885, N 06-03-09/1886, N 06-03-09/1883 и от 01.10.2018 N 06-03-09/2612.
21.08.2019 г. ТФОМС Самарской области в адрес ТФОМС Пензенской области была направлена претензия N МТР/758 в которой ТФОМС Самарской области просил возместить средства за оказанную медицинскую помощь.
Данную претензию ТФОМС Пензенской области не удовлетворил, отклонив от оплаты позиции N N52,53 счета от 12.10.2017 N 58/376, NN 2-4, 8-13 счета от 21.11.2017 N 58/387, NN 1-9,11,12,14-24 счета от 07.02.2018 N 58/418, NN 6-8, 10-12, 14-16, 18-20, 22-24,43-47, 52-54 счета от 07.02.2018 N 58/419, NN 20,21,60,61,172,173 счета от 07.02.2018 N 58/420 указав в качестве дефекта код "72" (Стоимость от­дельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией), что подтверждается письмом ТФОМС Пензенской области от 12.09.2019 N 06-0д-09/2626.
ТФОМС Самарской области направил в адрес ООО Медицинская ком­пания "Гепатолог" претензию N 4538 от 18.11.2019 года, в которой просил вернуть в бюджет ТФОМС Самарской области сумму 7 556 622,00 руб., затраченных на оплату медицинской помощи, оказанной пациентам.
Данную претензию ООО Медицинская компания "Гепатолог" не удовлетворило.
Данные обстоятельства послужили основанием для обращения заявителя в арбитражный суд с настоящим заявлением.
При принятии судебного акта, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующих обстоятельств.
Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об обяза­тельном медицинском страховании), регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.
Статья 3 Закона об обязательном медицинском страховании определяет, что обяза­тельное медицинское страхование - вид обязательного социального страхо­вания, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахован­ному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинско­го страхования в пределах территориальной программы обязательного меди­цинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхо­вания.
Согласно п. 1 ст. 3 Закона об обязательном медицинском страховании обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
На основании части 1 статьи 16 Закона об обязательном медицинском страховании застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении стра­хового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Статьёй 9 Закона об обязательном медицинском страховании преду­смотрено, что субъектами обязательного медицинского страхования являют­ся застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд; участниками обя­зательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.
Как установлено судом первой инстанции, медицинскими организациями Пензенской области были направлены в медицинскую организацию Самарской области (ООО Медицинская компа­ния "Гепатолог") пациенты (полисы ОМС N 5852930896000219, N 5857530844000512, N 5855840898000843, N 5850120891000230, N 5855930823000073, N 5851420832000441, N 5849630879000154, N 5851240886000091, N 5852430868000099, N 5857420896000349; далее - па­циенты из Пензенской области) с диагнозом В 18.2 "Хронический гепатит С", для получения ими бесплатной медицинской помощи в рамках базовой про­граммы обязательного медицинского страхования (копии направлений на противовирусную терапию в безинтерфероновом режиме прилагаются с.1-10).
В период с 26.07.2017 по 21.12.2017 г. ООО Медицинская компания "Гепатолог" (далее - ООО "Гепатолог") была оказана в условиях дневного стационара медицинская помощь пациентам из Пензенской области и в соот­ветствии со статьей 138 Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее -Правила ОМС), действовавших в 2017 году и пунктом 4.1. Договора на ока­зание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому стра­хованию, оказанную застрахованным лицам, полис которым выдан за преде­лами Самарской области от 01.01.2013 года (копия имеется в материалах де­ла) направлены счета и реестры счетов: от 31.08.2017 N 10090630001709081708; от 30.09.2017 N 10090630001710071709; от 31.10.2017 N 10090630001711071710; от 30.11.2017 N 10090630001712051711; от 31.12.2017 N 10090630001801161712 в ТФОМС Самарской области на оплату.
Согласно ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" (далее - Федеральный закон N 323) доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Положениями ст. 16 Федерального закона N 323 определены полномочия органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья, а именно, разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, которая устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно и другие основания (критерии) возможности ее финансирования (оплаты), включая оказание медицинской помощи осуществляемой за пределами территории субъекта РФ.
Согласно п.п. 4 ч. 1 ст. 37 Федерального закона N 323 медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается, с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Согласно ч.1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица имеют право на оказание им медицинской помощи при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно ч. 8 ст.34 указанного ФЗ N 326-ФЗ "8. Территориальный фонд по месту В соответствии с частью 8 статьи 34 Закона об обязательном медицин­ском страховании территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застра­хованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхова­ния, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) меди­цинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Террито­риальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обя­зательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позд­нее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного терри­ториальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицин­ской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъек­та Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицин­ского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.
Пунктом 133 Правил обязательного медицинского страхования, утвер­жденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, дей­ствовавших в 2017 году, определен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами терри­тории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис (межтеррито­риальных расчетов), аналогичный порядку, определенному пунктом 8 статьи 34 Закона об обязательном медицинском страховании.
Податель жалобы указывает на то, что судом первой инстанции оставлено без внимания отсутствие в законе права территориального фонда ОМС на заключение договоров на медицинскую помощь с медицинскими организациями и что такие договоры законом предусмотрены только между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, непосредственно оказывающими медицинскую помощь гражданам, данный довод отклоняется апелляционным судом по следующим основаниям.
Согласно ч.1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 02.12.2019) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица имеют право на оказание им медицинской помощи при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно ч. 8 ст.34 указанного ФЗ N 326-ФЗ Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.
Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 N 54643) утверждены Правила обязательного медицинского страхования, согласно п. 161 которых в полном объеме отражается вышеуказанная норма закона, а именно: Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого лицо застраховано (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета (реестра счета), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь.
Вследствие чего для оказавшей медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования медицинской организации (в рассматриваемом случае - для ответчика), порядок и тарифы для оказания названной медицинской помощи регламентируется территориальным фондом субъекта РФ, на территории которого эта медицинская организация (ответчик) осуществляет свою деятельность.
Пунктом 133 Правил обязательного медицинского страхования, утвер­жденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, дей­ствовавших в 2017 году, определен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами терри­тории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис (межтеррито­риальных расчетов), аналогичный порядку, определенному пунктом 8 статьи 34 Закона об обязательном медицинском страховании.
Аналогичную норму содержит пункт 161 Правил обязательного меди­цинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохране­ния РФ от 28.02.2019 г. N 108н.
Как следует из материалов дела, предметом настоящего исковых требований ТФОМС Самарской области является отказ ТФОМС Пензенской области оплатить счета на оплату медицинской помощи в рамках программы ОМС вышеназванным пациентам, прибывшим с территории Пензенской области, со ссылкой на код дефекта "65", то есть включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в Тарифном соглашении.
ТФОМС Пензенской области ссылается на то, что истец необоснованно выставляет для оплаты ТФОМС Пензенской области по 3 законченных случая госпитализации в течение 30 дней (1 месяца) в отношении одного и того же пациента по единственному направлению, выданному лечащим врачом на одну госпитализацию. Кроме того Истец не предоставляет доказательств наличия признаков прерванного случая оказания медицинской помощи, которые предусмотрены постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 N 1403. В этой связи фонд указывает, что он оплатил один законченный случай лечения заболевания каждого пациента по тарифу, установленному на территории Самарской области, и требование истца по повторной оплате законченного случая лечения одного и того же пациента с одним и тем же заболеванием ответчик считает не обоснованным. По указанной причине ТФОМС Пензенской области по результатам проведенного контроля Истцу было отказано в оплате по коду "72" (стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией) Приложения N 8 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230.
При этом ТФОМС Пензенской области в обоснование неоплаты указывает порядок и тарифы оказания медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области со ссылкой на соответствующие письма ТФОМС Пензенской области N 06-03-09/2945 от 07.11.2018г.; N 06-03-09 б/д и N 06-03-09/387-к от 22.03.2018г. (указанные письма в приложении к исковому заявлению ТФОМС Самарской области).
Позиция истца в требованиях к ответчику - ООО Медицинская Компания "Гепатолог" в полном объеме опирается на обоснование, изложенное в указанном отказе оплаты ТФОМС Пензенской области на компенсации затрат истца на оплату оказанной ответчиком медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования.
Вышеназванным пациентам (застрахованным по ОМС на территории Пензенской области) ООО Медицинская Компания "Гепатолог" оказывалась в 2017г. медицинская помощь на основании Договора N 39 от 01.01.2013г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам, полис которым выдан за пределами Самарской области. Истребываемая истцом сумма оплаты была оплачена ранее истцом ответчику в исполнение п. 4.1. указанного Договора.
При этом Ответчик 1 осуществляет медицинскую деятельность в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) с 1996г. и включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Самарской области в 2017г. под реестровым номером 630120.
В Инструкции по группировке случаев, в том числе в правилах учета дополнительных классификационных критериев и подходах к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования, утвержденной Федеральным ФОМС на 2017г., указано, что по КСГ 22-25 коэффициент затратоемкости приведен в расчете на усредненные затраты 1 месяц терапии.
В Приложении N 18 к Тарифному Соглашению в системе ОМС населения Самарской области на 2017г. в Регламенте применения способов оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы ОМС указано, что курс лечения по КСГ 25 составляет не более 12 дней. При этом названный курс проводился непрерывно серией до 6-7 этапов, каждый из которых соответственно длился по 12 дней.
То есть, при определении порядка оказания медицинской помощи вышеуказанным пациентам, ООО Медицинская Компания "Гепатолог" обоснованно руководствовался общими указаниями ФФОМС РФ с конкретной регламентацией, установленной ФМОС Самарской области и поэтому до получения отказа от ФОМС Пензенской области в компенсации оплаты истцу затрат на соответствующую оплату медицинской помощи, оказанной ответчиком, каких бы то ни было претензий в адрес ответчика со стороны истца не поступало.
Следовательно, расчеты, осуществленные истцом за оказанную Ответчиком 1 медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществлены Истцом в полном соответствии с федеральным законодательством и вышеуказанным Договором N 39 от 01.01.2013г., заключенным с Ответчиком 1.
Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицин­скому страхованию (далее - Порядок) был утвержден приказом Федерально­го фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 г. N 230.
Порядком определены цели контроля, включающие в себя обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обяза­тельного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского стра­хования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответст­вии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязатель­ному медицинскому страхованию; предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или не­правильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских техноло­гий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами (пункт 5).
Согласно пункту 6 Порядка контроль осуществляется путем проведе­ния медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Медико-экономический контроль проводится в отношении всех случа­ев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхо­ванию в целях:
1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;
2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой меди­цинской организацией (плательщика);
3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:
а) территориальной программе обязательного медицинского страхова­ния;
б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские yc^ луги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 9).
Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (пункт 10).
По случаям повторных обращений по поводу одного и того же заболе­вания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической по­мощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой меди­цинской помощи в соответствии с пунктом 14 Порядка проводится целевая медико-экономическая экспертиза.
Частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ и пунктом 11 Порядка определе­но, что медико-экономическая экспертиза проводится в целях установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицин­ской документации и учетно-отчетной документации медицинской организа­ции. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специ­альности не менее 5 лет и прошедшим соответствующую подготовку по во­просам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского стра­хования (часть 5 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).
По итогам целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (пункт 19).
Как следует из материалов дела, во исполнение вышеизложенных нормативных документов, ТФОМС Самарской области были проведены медико-экономический контроль и медико-экономическая экспертиза случаев оказания медицинской помощи, представленных к оплате ООО "Гепатолог", по результатам которых нарушений не выявлено, что подтверждается актами медико-экономического контроля N 32890-7001 от 11.09.2017, N 33057-7001 от 09.10.2017, N 33242-7001 от 08.11.2017, N 33481-7001 от 06.12.2017, N 33637-7001 от 17.01.2018, и актами медико-экономической экспертизы N 33 от 31.10.2017, N 32 от 02.11.2017.
На основании пункта 139 Правил ОМС по результатам проведенного контроля ТФОМС Самарской области произвел оплату счетов ООО "Гепато­лог" и в соответствии с пунктом 141 Правил ОМС направил счета и реестры счетов: от 12.10.2017 г. N 58/376, от 21.11.2017 г. N 58/387, от 07.02.2018 г. N 58/418, от 07.02.2018 г. N 58/419; от 07.02.2018 г. N 58/420 в адрес ТФОМС Пен­зенской области для возмещения ранее затраченных средств.
Судом первой инстанции установлено, что ТФОМС Пензенской области не обосновано по результатам прове­денного медико-экономического контроля реестров счетов, представленных ТФОМС Самарской области, не принято к оплате спорные позиции, указанные выше.
Податель жалобы приводит довод о том, что суд первой инстанции оставил без внимания мнение Ответчика 2 в отношении методики проведенных Ответчиком 1 курсов лечения, указанный довод отклоняется апелляционным судом по следующим основаниям.
Как следует из материалов дела, пациентам из Пензенской области лечащими врачами медицинских ор­ганизаций Пензенской области, под наблюдением которых они находились, в соответствии с частью 4 статьи 21 и частью 2 статьи 70 Федерального закона N 323-ФЗ, было организовано своевременно квалифицированное лечение в плановой форме в условиях дневного стационара противовирусной терапией в безинтерфероновом режиме в ООО "Гепатолог", впервые с 2017 года пре­дусмотренной в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утв. постановлением Правительства РФ от 19 декабря 2016 г. N 1403.
В период нахождения в дневном стационаре пациенты из Пензенской области получали противовирусную терапию - ВикейраПак по схеме. Обеспечение пациентов противовирусным препаратом ВикейраПак, имеющим высокую эффективность, но и высокую стоимость (средняя цена за полный курс в Российской Федерации около 810 тыс. руб.), не было преду­смотрено в амбулаторных условиях Территориальной программой государ­ственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Пензенской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утв. постановлением Правительства Пензенской области от 29 декабря 2016 года N 660-пП.
За оказанную медицинскую помощь пациентам из Пензенской области ООО "Гепатолог" были предъявлены счета к оплате за каждый курс лечения в пределах полного периода терапии по КСГ 25 "Вирусный гепатит С хронический на стадии цирроза печени, лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 1, 4", классификационными критериями отнесения случая оказания медицинской помощи к этой КСГ являлись шифр заболевания согласно международной классификации болезней (МКБ-10) и код услуги А25.14.004.003 "Назначение лекарственной терапии с применением прочих противовирусных препаратов при хроническое вирусном гепатите С, генотип вируса 1".
Выбор КСГ соответствует методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письма Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 22.12.2016 NN 11-8/10/2-8266/12578/26/и; от 21.11.2017 NN 11-7/10/2-8080, 13572/26-2/и, письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12.12.2017 N 14531/26-2/и), стоимость вышеуказанной КСГ в размере 121 881 руб. на один курс лечения определена в соответствии с Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области на 2017 год (выписка из Приложения N 20 "Коэффициенты относительной затратоемкости, управленческие коэффициенты по клинико-статистическим группам и стоимость законченного случая лечения в условиях дневного стационара" имеется в материалах дела).
Согласно пункту 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ в редакции, действую­щей на момент оказания медицинской помощи, тарифы на оплату медицин­ской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом ис­полнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Россий­ской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими ор­ганизациями, медицинскими профессиональными некоммерческими органи­зациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Рос­сийской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работни­ков или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ.
Требования к структуре и содержанию указанно­го тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.
В 2017 году в Самарской области действовало "Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области" от 13.01.2017 года (далее - Тарифное соглашение), устанавливающе условия формирования тарифов и способы оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинско­го страхования.
Указанное Тарифное соглашение, в соответствии с пунктом 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ, подписано в установленном порядке, никем не оспорено как не соответствующее действующему законодательству.
Согласно Приложению N 18 к Тарифному соглашению "Регламент применения способов оплаты медицинской помощи и взаимодействия уча­стников системы обязательного медицинского страхования" при госпитали­зации пациента в условиях дневного стационара по КСГ 25 (Вирусный г тит С хронический, лекарственная терапия при инфицировании вирусом ге­нотипа 1,4) курс лечения составляет не более 12 дней. В случае необходимо­сти продолжения лечения в рамках указанной КСГ, оформляется новая ис­тория болезни, при этом дополнительного направления Заказчика не требу­ется (пункт 5.8).
Как следует из объяснений истца, расчет стоимости медицинской услуги по КСГ 25, указанной в Приложении N 20 к Тарифному соглашению был про­изведен по клиническим протоколам, представленным министерством здра­воохранения Самарской области и главным внештатным специалистом ми­нистерства здравоохранения Самарской области - координатором программы по лечению хронических вирусных гепатитов в Самарской области Е.А.Стребковой, истцом представлены в материалы дела копии расчета финансовой потребности на оказание меди­цинской помощи больным хроническим вирусным гепатитом С на стадии цирроза печени, при инфицировании вирусом генотипа lb с раскладкой по дням лечения; клинических протоколов медицинской помощи больным хро­ническим вирусным гепатитом С на стадии цирроза печени, при инфициро­вании вирусом генотипа lb). На территории Российской Федерации зарегистрировано 4 безинтер-фероновые схемы лечения указанного заболевания: ВикейраПак, даклатас-вир+софосбувир, даклатаевир+асунопревир и софосбувир + симепревир.
Из объяснений истца следует, что схема с использованием препарата ВикейраПак была выбрана как наиболее короткая и приемлемая с финансово-экономической позиции. Препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", и медицинскими изделиями, кото­рые предусмотрены стандартами медицинской помощи, для лечения основ­ного и сопутствующих заболеваний по назначению лечащего врача.
Альтернативные безинтерфероновые схемы, имеющие в своем составе софосбувир, на дату начала терапии в ООО "Гепатолог" были недоступны (софосбувир не был ввезен в РФ), схема даклатасвир+ асунапревир имеет длительность 168 дней, что в два раза дольше, чем схема ВикейраПак (56 или 84 дня).
Общая длительность лечения строго регламентируется инструкцией к лекарственному препарату и "Рекомендациями по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С" министерства здравоохранения РФ, и в за­висимости от выраженности фиброза печени, предшествующего анамнеза и используемой безинтерфероновой схемы составляет 56, 84 или 168 дней.
Согласно инструкции по применению лекарственного препарата Ви­кейраПак: генотип lb, без цирроза: монотерапия ВикейраПак, продолжи­тельность курса - 12 недель. Принимать таблетки необходимо рекомендо­ванным курсом, без перерывов, что подтверждается выпиской из инструкции. Следовательно, для лечения указанного заболевания препаратом Ви­кейраПак необходимо до 7 курсов (84/12 дней).
Таким образом, стоимость законченного случая лечения вирусного хронического гепатита С на стадии цирроза печени одного пациента состав­ляет около 853 167 руб. (121881 руб. х 7). Из указанной суммы в структуре тарифа 95,5% составляют затраты на медикаменты, 2,7% - фонд оплаты тру­да с начислениями, 1,8% - прочие статьи (питание, мягкий инвентарь, рас­ходы на содержание).
Таким образом, проведенный и организованный истцом контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обоснованно не выявил дефектов и нарушений, являющихся основаниями для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной ООО Медицинская Компания "Гепатолог".
При указанных обстоятельствах, отказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области в возмещении спорных затрат Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области является незаконным и необоснованным.
Расходы, произведённые ТФОМС Самарской области на оплату меди­цинской помощи, оказанной ООО "Гепатолог" пациентам из Пензенской об­ласти в сумме 7 556 622,00 руб. и не возмещённые ТФОМС Пензенской об­ласти явились для ТФОМС Самарской области убытками.
В соответствии с пунктом 1 статьи 15 Гражданского кодекса РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причинен­ных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмеще­ние убытков в меньшем размере.
При указанных обстоятельствах, суд первой инстанции обосновано пришел к выводу о том, что отказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области в возмещении спорных затрат истцу является незаконным и необоснованным, в связи с чем с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области в пользу истца подлежат взысканию денежные средства в сумме 7 556 622 руб., а в иске к ООО Медицинская Компания "Гепатолог" следует отказать.
Судебные расходы, в соответствии со ст. 110 АПК РФ, распределены судом первой инстанции верно.
Доводы и аргументы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и учтены судом при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, повлияли бы на их обоснованность и законность либо опровергли выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.
Выводы арбитражного суда первой инстанции соответствуют доказательствам, имеющимся в деле, установленным фактическим обстоятельствам дела и основаны на правильном применении норм права.
Сведений, опровергающих выводы суда, в апелляционной жалобе не содержится.
Нарушений процессуального закона, влекущих безусловную отмену обжалуемого судебного акта, не установлено. Оснований для отмены решения суда не имеется.
В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации заявитель жалобы освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем вопрос о распределении судебных расходов апелляционным судом не рассматривался.
Руководствуясь ст.ст. 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
Решение Арбитражного суда Самарской области от 25 мая 2020 года по делу N А55-40206/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа через суд первой инстанции.
Председательствующий А.Б. Корнилов
Судьи Е.Г. Филиппова
Н.В. Сергеева
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка