Постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 17 сентября 2020 года №11АП-11307/2020, А55-40204/2019

ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 17 сентября 2020 года Дело N А55-40204/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 14 сентября 2020 года
Постановление в полном объеме изготовлено 17 сентября 2020 года
Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи Корастелева В.А.,
судей Корнилова А.Б., Засыпкиной Т.С.,
при ведении протокола судебного заседания Гилевским А.Ю.,
рассмотрев в открытом судебном заседании дело по апелляционной жалобе Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области
на решение Арбитражного суда Самарской области от 06 июля 2020 года по делу N А55-40204/2019 (судья Некрасова Е.Н.),
по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области (ИНН 6311018192, ОГРН 1036300001143), г.Самара,
к государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Самарский областной клинический центр профилактики и борьбы со СПИД" (ИНН 6311032630, ОГРН 1026300518122), г.Самара,
к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пензенской области (ИНН 5835004660, ОГРН 1025801217397), г.Пенза,
о взыскании денежных средств,
с участием в судебном заседании:
от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области - представитель Лапина А.В. (доверенность от 09.01.2020),
от государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Самарский областной клинический центр профилактики и борьбы со СПИД" - представитель Сачук Е.Ю. (доверенность от 13.01.2020),
от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области - представитель не явился, извещен,
УСТАНОВИЛ:
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - ТФОМС Самарской области) обратился в Арбитражный суд Самарской области с исковым заявлением (с учетом принятого судом в порядке ст.49 АПК РФ уточнения исковых требований), в котором просил взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее - ТФОМС Пензенской области) денежные средства в сумме 731 286 руб., а в случае отказа - взыскать эти денежные средства с государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Самарский областной клинический центр профилактики и борьбы со СПИД" (далее - ГБУЗ СОКЦ СПИД, Учреждение).
Решением Арбитражного суда Самарской области от 06.07.2020 исковые требования удовлетворены частично. Суд взыскал с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области задолженность в сумме 731 286 руб., в удовлетворении исковых требований к государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Самарский областной клинический центр профилактики и борьбы со СПИД" отказал.
Не согласившись с принятым решением, ТФОМС Пензенской области подал апелляционную жалобу, в которой решение суда по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области к ГБУЗ "Самарский областной клинический центр профилактики и борьбы со СПИД" и ТФОМС Пензенской области о взыскании суммы средств отменить, принять по делу новый судебный акт, которым исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области к ответчику-2 оставить без удовлетворения.
В апелляционной жалобе указывает на то, что в рассматриваемом судом споре, застрахованным на территории Пензенской области лицам, была оказана специализированная медицинская помощь в условиях дневного стационара.
Податель жалобы отмечает, что истец выставляет для оплаты ответчику-2 по трем законченным случаям госпитализации в течение 30 дней (1 месяца) в отношении одного и того же пациента по единственному направлению, выданному лечащим врачом на одну госпитализацию.
Кроме того, истец не предоставляет доказательств наличия признаков прерванного случая оказания медицинской помощи, которые предусмотрены постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 N 1403.
Податель жалобы считает, что требование истца по повторной оплате законченного случая лечения одного и того же пациента с одним и тем же заболеванием не обоснованно и противоречит нормам действующего законодательства.
От Учреждения поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда от 06.07.2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
От ТФОМС Самарской области также поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда от 06.07.2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
В судебном заседании представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области поддержал доводы, изложенные в своем отзыве на апелляционную жалобу, в котором просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Представитель Учреждения также просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения, поддержал доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу.
Представитель ТФОМС Пензенской области в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом.
На основании ст.ст. 156 и 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) суд апелляционной инстанции рассматривает дело в отсутствие не явившегося в судебное заседание лица, участвующего в деле, надлежаще извещенного о месте и времени рассмотрения дела.
Рассмотрев дело в порядке апелляционного производства, выслушав явившихся представителей, проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта.
Как следует из материалов дела, в период с 30.09.2017 по 04.12.2017 в ГБУЗ СОКЦ СПИД в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования проходили лечение граждане, застрахованные на территории Пензенской области (полисы ОМС N 5858910846000133, 5857830836000615, диагноз в соответствии с МКБ-10 - В18.2; КСГ 25).
В соответствии с п.4.1 договора от 01.01.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам, полис которым выдан за пределами Самарской области (далее - договор), ТФОМС Самарской области оплатил медицинскую помощь, оказанную указанным пациентам в ГБУЗ СОКЦ СПИД.
ТФОМС Самарской области выставил в адрес ТФОМС Пензенской области счета от 07.02.2018 N 58/418, от 07.02.2018 N 58/419, от 07.02.2018 N 58/420 на оплату медицинской помощи, которые ТФОМС Пензенской области оплатил частично; задолженность составила 731 286 руб.
Причиной исключения этой суммы из оплаты ТФОМС Пензенской области указал код дефекта "65" - включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении (акты от 15.03.2018). В письме от 22.03.2018 N 06-03-09/387-к ТФОМС Пензенской области сообщил, что п.9.9 Инструкции по группировке случаев, включающая, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования совместного письма Минздрава России N 11-7/10/2-8080, ФФОМС N 13572/26-2/и от 21.11.2017 определены особенности формирования КСГ 22-26, согласно которым коэффициент затратоемкости для этих КСГ приведен в расчете на усредненные затраты на 1 месяц терапии. В реестрах за лечение граждан, застрахованных на территории Пензенской области, с кодом заболевания по МКБ-10 В18.2 (хронический вирусный гепатит С) длительность лечения в среднем составляет 11 пациенто-дней (т.1, л.д.17-20).
В претензии от 21.08.2019 N МТР/758 ТФОМС Самарской области предложил ТФОМС Пензенской области оплатить медицинские услуги, в том числе по указанным счетам (т.1, л.д.144).
Кроме того, ТФОМС Самарской области направило претензию от 18.11.2019 N 4537 в ГБУЗ СОКЦ СПИД с просьбой возвратить в бюджет фонда 731 286 руб. (т.1, л.д.10-11).
Поскольку претензии исполнены не были, ТФОМС Самарской области обратился в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.
При принятии решения о частичном удовлетворении исковых требований суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.
Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Согласно п. 1 ст.3 Закона N 326-ФЗ под обязательным медицинским страхованием понимается вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
В силу ч.1 ст.16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Медицинскими организациями Пензенской области были направлены в ГБУЗ СОКЦ СПИД (г.Самара) пациенты (полисы ОМС N 5858910846000133, 5857830836000615) с диагнозом В18.2 "Хронический гепатит С" для получения ими бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (т.1, л.д.85-86).
ГБУЗ СОКЦ СПИД в период с 30.09.2017 по 04.12.2017 оказало в условиях дневного стационара медицинскую помощь указанным пациентам и в соответствии со ст.138 Правил обязательного медицинского страхования (утв.Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н; действовали в рассматриваемом периоде) и п.4.1 договора направило в ТФОМС Самарской области счета и реестры счетов от 30.11.2017 N 06009630001712051711, от 31.12.2017 N 06009630001801161712 для оплаты.
Согласно ч.8 ст.34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.
Исходя из ст.10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Статья 16 Закона N 323-ФЗ определены полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, в частности, разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, которая устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно и другие основания (критерии) возможности ее финансирования (оплаты), включая оказание медицинской помощи осуществляемой за пределами территории субъекта Российской Федерации.
Согласно п.4 ч.1 ст.37 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается, с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В соответствии со стандартом специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С (утв.Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.11.2012 N 685н) при диагностике и лечении названного заболевания предусмотрено непосредственное участие врача-гастроэнтеролога, врача-инфекциониста, врача-хирурга, врача-эндокринолога.
Гепатиты - воспалительные заболевания печени, в том числе вирусной этиологии. Данные заболевания лежат в сфере интересов специалистов нескольких медицинских специальностей: гастроэнтерологов, инфекционистов, терапевтов, токсикологов, педиатров, анестезиологов-реаниматологов, онкологов и других. В Информационном письме Министерства здравоохранения РФ от 14.04.2014 N 17-06-2890ТЯ "О совершенствовании оказания медицинской помощи больным с хроническими вирусными гепатитами" закреплен факт принадлежности вирусного гепатита к нескольким медицинским специальностям, а также рекомендовано организовать лечение больных хроническими вирусными гепатитами на базе дневных стационаров медицинских организаций.
В соответствии с п. 5 Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях (утв.Приказом Приказ Минздравсоцразвития России от 31.01.2012 N 69н) специализированная помощь больным инфекционными заболеваниями оказывается в медицинских организациях или их структурных подразделениях, оказывающих специализированную медицинскую помощь.
В период оказания медицинской помощи пациентам, направленным медицинскими организациями Пензенской области (полисы ОМС N 5858910846000133, 5857830836000615) по КСГ 25 (вирусный гепатит С хронический, лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 1,4), у ГБУЗ СОКЦ СПИД имелась лицензия на осуществление медицинской деятельности от 20.09.2016 N ЛО-63-01-003932, которая предусматривала, что при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по инфекционным заболеваниям.
Судом первой инстанции обоснованно отмечено, что правомерность и соответствие лицензии ГБУЗ СОКЦ СПИД оказанной пациентам медицинской помощи подтверждается материалами дела, в том числе актами медико-экономического контроля.
В письме главного внештатного специалиста по инфекционным заболеваниям министерства здравоохранения Российской Федерации Шестаковой И.В. от 07.05.2017 N 458 отмечено, что в 2017 году для лекарственной терапии при хроническом вирусном гепатите С генотипа 1,4 в условиях дневного стационара выделено две клинико-статистические группы: КСГ 24, КСГ 25; законченный случай предполагает проведение противовирусного лечения в течение необходимого времени (8-48 недель), а оплата оказанных услуг производится ежемесячно при условии выполнения предусмотренного объема помощи. КСГ 24, КСГ 25 относятся к группе сложных медицинских технологий с высокой долей расходов на медикаменты и расходные материалы. При этом оплату оказанных услуг производить в соответствии с рекомендациями ФФОМС и сложившейся практикой в субъекте.
Судом первой инстанции верно отмечено, что в соответствии с Приложением N 18 к Тарифному соглашению в системе ОМС (в редакции, действовавшей в период лечения пациентов) курс лечения по КСГ 25 составляет не более 12 дней. В случае необходимости продолжения лечения в рамках КСГ 25 оформляется новая история болезни, при этом дополнительного направления заказчика не требуется.
Согласно выписным эпикризам пациенты Пензенской области, проходившие в ГБУЗ СОКЦ СПИД лечение в условиях дневного стационара общей продолжительностью 84 дня, были выписаны с улучшениями состояния. Лечащим врачом пациентов были врач-инфекционист Кузнецова Е.А., заведующая отделением Соколова Г.А. Врачи ГБУЗ СОКЦ СПИД для оказания пациентам из Пензенской области специализированной медицинской помощи по профилю инфекционные заболевания на период оказания помощи имели все необходимые в соответствии с действующим законодательством документы об образовании.
Пунктом 133 Правил ОМС определен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис (межтерриториальных расчетов), аналогичный порядку, определенному ч.8 ст.34 Закона N 326-ФЗ.
Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230; в редакции, действовавшей в период лечения пациентов).
Порядком N 230 определены цели контроля, включающие в себя обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами; проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования; проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи; оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.
В решении суда верно отмечено, что согласно п.6 Порядка N 230 контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества меди­цинской помощи.
В соответствии с п.9 Порядка N 230 медико-экономический контроль проводится в отношении всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:
1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;
2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);
3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:
а) территориальной программе обязательного медицинского страхования;
б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи (п.10 Порядка N 230).
Частью 4 ст.40 Закона N 326-ФЗ и п. 11 Порядка N 230 определено, что медико-экономическая экспертиза проводится в целях установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских ус­луг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
По итогам целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (п.19 Порядка N 230).
Суд первой инстанции обоснованно указал на то, что ТФОМС Самарской области провел медико-экономический контроль и медико-экономическую экспертизу всех случаев оказания медицинской помощи, предъявленных к оплате ГБУЗ СОКЦ СПИД, по результатам которых нарушений не выявил, что подтверждается актами от 06.12.2017 N 33469-7001, от 17.01.2018 N 33627-7001 (т.1 л.д.92-93).
На основании п.139 Правил ОМС по результатам проведенного контроля ТФОМС Самарской области произвел оплату счетов ГБУЗ СОКЦ СПИД и в соответствии с п.141 Правил ОМС, направил счета и реестры счетов от 07.02.2018 N 58/418, 58/419, 58/420 в ТФОМС Пензенской области для возмещения расходов.
ТФОМС Пензенской области не принял к оплате счет от 07.02.2018 N 58/418 (позиция N 13) на сумму 121 881 руб., счет от 07.02.2018 N 58/419 (позиции N 27, 28, 41, 42) на сумму 487 524 руб., счет от 07.02.2018 N 58/420 (позиция N 71) на сумму 121 881 руб., со ссылкой на код дефекта "65" - включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении (п.5.4.2 приложения 8 "Перечень оснований для отказа в медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)" к Порядку N 230).
ТФОМС Самарской области направило в ТФОМС Пензенской области претензию от 21.08.2019 N МТР/758 с требованием возместить расходы по оплате медицинской помощи, оказанной ГБУЗ СОКЦ СПИД пациентам, направленным медицинскими организациями Пензенской области.
В ответ на претензию ТФОМС Пензенской области в письме от 12.09.2019 N 06 -03­09/2626 указал, что счета от 07.02.2018 N 58/418, 58/419, 58/420 не подлежат оплате (код дефекта "72") (т.1, л.д.152).
Суд первой инстанции правильно посчитал отказ ТФОМС Пензенской области в оплате счетов, полученных от ТФОМС Самарской области, необоснованным по следующим основаниям.
Пациентам, направленным из Пензенской области, в ГБУЗ СОКЦ СПИД было оказано своевременное квалифицированное лечение в плановой форме в условиях дневного стационара противовирусной терапией в безинтерфероновом режиме, предусмотренной в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (утв.Постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 N 1403).
В период нахождения в дневном стационаре пациенты получали противовирусную терапию - ВикейраПак по схеме. Обеспечение пациентов препаратом ВикейраПак (средняя стоимость на курс лечения около 810 тыс.руб.) не было предусмотрено в амбулаторных условиях Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Пензенской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (утв.Постановлением Правительства Пензенской области от 29.12.2016 N 660-пП).
За оказанную этим пациентам медицинскую помощь ГБУЗ СОКЦ СПИД предъявило счета к оплате за каждый курс лечения в пределах полного периода терапии по КСГ 25 "Вирусный гепатит С хронический на стадии цирроза печени, лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 1,4", классификационными критериями отнесения случая оказания медицинской помощи к этой КСГ являлись шифр заболевания согласно международной классификации болезней (МКБ-10) и код услуги А25.14.004.003 "Назначение лекарственной терапии с применением прочих противовирусных препаратов при хроническом вирусном гепатите С, генотип вируса 1". Выбор КСГ соответствует методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС (письма Минздрава России N 11-8/10/2-8266, ФФОМС N 12578/26/и от 22.12.2016, Минздрава России N 11-7/10/2-8080, ФФОМС N 13572/26-2/и от 21.11.2017, письмо ФФОМС от 12.12.2017 N 14531/26-2/и), стоимость КСГ в сумме 121 881 руб. на один курс лечения определена в соответствии с Тарифным соглашением в системе ОМС населения Самарской области на 2017 год (т.1, л.д.155-163, 167).
Согласно Приложению N 18 "Регламент применения способов оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования" к Тарифному соглашению при госпитализации пациента в условиях дневного стационара по КСГ 25 (Вирусный гепатит С хронический, лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 1,4) курс лечения составляет не более 12 дней. В случае необходимости продолжения лечения в рамках указанной КСГ оформляется новая история болезни, при этом дополнительного направления заказчика не требуется (т.1, л.д.164-166).
Расчет стоимости медицинской услуги по КСГ 25, указанной в Приложении N 20 к Тарифному соглашению, произведен по клиническим протоколам, представленным министерством здравоохранения Самарской области и главным внештатным специалистом министерства здравоохранения Самарской области - координатором программы по лечению хронических вирусных гепатитов в Самарской области Стребковой Е.А. (копии расчета финансовой потребности на оказание медицинской помощи больным хроническим вирусным гепатитом С на стадии цирроза печени, при инфицировании вирусом генотипа 1b с раскладкой по дням лечения; клинических протоколов медицинской помощи больным хроническим вирусным гепатитом С на стадии цирроза печени при инфицировании вирусом генотипа 1 b ( т.1, л.д.168-172).
На территории Российской Федерации зарегистрировано 4 безинтерфероновые схемы лечения указанного заболевания: ВикейраПак, даклатасвир+софосбувир, даклатасвир+асунопревир, софосбувир+симепревир. Схема лечения с использованием ВикейраПак выбрана как наиболее короткая и приемлемая с финансово-экономической позиции. Препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12.04.2010 N 61 -ФЗ "Об обращении лекарственных средств", с медицинскими изделиями, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи, для лечения основного и сопутствующих заболеваний по назначению лечащего врача.
Альтернативные безинтерфероновые схемы, имеющие в своем составе софосбувир, на дату лечения пациентов в ГБУЗ СОКЦ СПИД не были доступны (софосбувир не ввезен в РФ), лечение по схеме даклатасвир+асунопревир имеет длительность 168 дней, что в несколько раз дольше, чем схема ВикейраПак (56 или 84 дня).
Общая длительность лечения строго регламентирована инструкцией к лекарственному препарату и рекомендациями по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С Министерства здравоохранения РФ, и в зависимости от выраженности фиброза печени, предшествующего анамнеза и используемой безинтерфероновой схемы составляет 56, 84 или 168 дней.
Согласно инструкции по применению лекарственного препарата ВикейраПак: генотип 1b, без цирроза печени: монотерапия ВикейраПак, продолжительность курса - 12 недель. Принимать препарат необходимо рекомендованным курсом, без перерывов, следовательно, для лечения заболевания необходимо до 7 курсов (84/12 дней).
Таким образом, стоимость случая лечения одного пациента составляет около 853 167 руб. (121 881 руб. х 7). Из данной суммы в структуре тарифа 95,5% составляют затраты на медикаменты, 2,7% - фонд оплаты труда с начислениями, 1,8% - прочие статьи (питание, мягкий инвентарь, расходы на содержание).
Согласно методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письмо Минздрава России N 11­8/10/2-8266, ФФОМС N 12578/26/и от 22.12.2016) оплата медицинской помощи по КСГ -оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов (пункт 2 раздела I). При формировании указанной КСГ ТФОМС Самарской области применил базовую ставку финансового обеспечения медицинской помощи (дневной стационар) -7 535 руб. 92 коп., коэффициент затратоемкости (основной коэффициент, устанавливаемый на федеральном уровне) - 22,2 с коррекцией последнего понижающим управленческим коэффициентом (коэффициент, устанавливаемый на региональном уровне) - 0,7285, так как госпитализация по данному заболеванию составляет не более 12 дней.
Судом первой инстанции учтено, что пациенты из Пензенской области прошли полный курс лечения вирусного хронического гепатита С на стадии цирроза печени в ГБУЗ СОКЦ СПИД, составивший 7 госпитализаций. ТФОМС Пензенской области возместил ТФОМС Самарской области оплату только первых четырех госпитализаций по каждому пациенту, в возмещении расходов на оставшиеся госпитализации отказал.
С учетом вышеизложенного учитывая, что доказательства перечисления денежных средств в заявленной сумме в ТФОМС Самарской области в материалы дела не представлены, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что исковые требования в части взыскания с ТФОМС Пензенской области денежных средств в сумме 731 286 руб. являются законными и обоснованными, и суд первой инстанции правомерно отказал в части взыскания исковых требований к ГБУЗ СОКЦ СПИД.
Довод подателя жалобы о том, что требование истца по повторной оплате законченного случая лечения одного и того же пациента с одним и тем же заболеванием не обоснованно и противоречит нормам действующего законодательства, арбитражный апелляционный суд отклоняет в связи со следующим.
Медицинскими организациями Пензенской области в ГБУЗ СОЦ СПИД и ИЗ были направлены пациенты (полисы ОМС N 5858910846000133, 5857830836000615) с диагнозом В 18.2 "Хронический гепатит С" для получения ими бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Пациенты были направлены на безинтерфероновую терапию хронического вирусного гепатита С продолжительностью 84 дня.
В рамках реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам РФ, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 N 1403, Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области от 13.08.2017 (далее - Тарифное соглашение), в ГБУЗ СОЦ СПИД и ИЗ в 2017 году пациенты с хроническим вирусом гепатита С из Пензенской области получили противовирусную терапию - Викейра Пак по схеме.
Медицинская помощь пациентам из Пензенской области ГБУЗ СОЦ СПИД и ИЗ была оказана в условиях дневного стационара по профилю "инфекционные заболевания" в соответствии с действовавшими Клиническими рекомендациями, на основании действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности.
Согласно выписным эпикризам пациенты Пензенской области, проходившие лечение в условиях дневного стационара общей продолжительностью 84 дня, были выписаны с улучшениями.
Из материалов дела следует, что для лечения указанного заболевания препаратом ВикейраПак необходимо до 7 курсов, поэтому лечение одного пациента возможно более одного раза, следовательно, податель жалобы неверно применил положения Закона N 323-ФЗ и Приложение N 18 к Тарифному соглашению в системе ОМС, где также отмечено, что в случае необходимости продолжения лечения в рамках КСГ 25 оформляется новая история болезни, при этом дополнительного направления заказчика не требуется.
Другие доводы апелляционной жалобы, сводящиеся фактически к повторению утверждений исследованных и правомерно отклоненных арбитражным судом первой инстанции, не могут служить основанием для отмены или изменения судебного акта, поскольку не свидетельствуют о нарушении судом норм материального и процессуального права.
С учетом изложенного выше решение арбитражного суда первой инстанции следует оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,
ПОСТАНОВИЛ:
Решение Арбитражного суда Самарской области от 06 июля 2020 года по делу N А55-40204/2019 оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа через суд первой инстанции.
Председательствующий В.А. Корастелев
Судьи А.Б. Корнилов
Т.С. Засыпкина


Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка