Дата принятия: 08 апреля 2021г.
Номер документа: 10АП-4255/2021, А41-57398/2020
ДЕСЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 8 апреля 2021 года Дело N А41-57398/2020
Резолютивная часть постановления объявлена 05 апреля 2021 года
Постановление изготовлено в полном объеме 08 апреля 2021 года
Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи Погонцева М.И.,
судей Коновалова С.А., Марченковой Н.В.,
при ведении протокола секретарем судебного заседания Русаковым В.О.,
при участии в заседании: согласно протокола судебного заседания,
рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу ГУ ТФОМС Республики Карелия на решение (определение) Арбитражного суда Московской области от 23.12.2020 по делу N А41-57398/20, принятое судьей Сороченковой Т.В. по иску ООО "РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР ЭКО" к ООО "СМК РЕСОМЕД", при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ГУ ТФОМС Республики Карелия о взыскании задолженности в размере 6 703 898 руб. 92 коп.,
УСТАНОВИЛ:
Общество с ограниченной ответственностью "Республиканский центр ЭКО" обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" о взыскании задолженности по оплате медицинских услуг в размере 6 703 898 руб. 92 коп., госпошлины в размере 56 519 руб. 00 коп.
Решением Арбитражного суда Московской области от 23.12.2020 по делу N А41-57398/20 исковые требования истца удовлетворены в полном объеме.
Не согласившись с решением суда, ГУ ТФОМС Республики Карелия обратилась в Десятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, полагая, что обжалуемый судебный акт подлежит отмене в связи с неполным выяснением обстоятельств, имеющих значение для дела, неправильным применением норм материального и процессуального права.
30.03.2021 в материалы дела от истца поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором указано на законность обжалуемого судебного акта.
Дело рассмотрено в отсутствие представителей ГУ ТФОМС Республики Карелия, ООО "СМК Ресомед", надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе публично путем размещения информации на официальном сайте суда www.10aas.arbitr.ru.
Законность и обоснованность принятого судом первой инстанции судебного акта проверены арбитражным апелляционным судом в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).
Представитель ООО "Республиканский Центр ЭКО" возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил оставить обжалуемый судебный акт без изменения.
Выслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав и оценив в совокупности все имеющиеся в материалах дела письменные доказательства, изучив доводы апелляционной жалобы, арбитражный апелляционный суд не находит оснований для изменения или отмены обжалуемого судебного акта в силу следующего.
Как усматривается из материалов дела, ООО "Республиканский центр ЭКО" является медицинской организацией. В 2019 году медицинские услуги оказывались Истцом на основании Лицензии N ЛО-10-01-001176 от 28.02.2018 г., выданной Министерством здравоохранения и социального развития Республики Карелия.
В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ), ООО "Республиканский центр ЭКО" было включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Как установлено судом, 29 декабря 2018 года между страховой медицинской организацией - общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" и медицинской организацией - общество с ограниченной ответственностью "Республиканский центр ЭКО" был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 г. (далее - Договор).
Согласно указанному Договору, медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии с положениями Договора медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 5.2. Договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1. Договора), а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1. Договора).
Согласно п.п. 5.6., 5.8. Договора на медицинскую организацию возложены обязанности по предоставлению страховой медицинской организации в течении пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной по застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ, и представлять страховой медицинской организации, сведения, необходимые для исполнения Договора.
Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой истцом при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), установлены в Приложениях NN 5, 6, 28, 30, 42 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия на 2019 год от 28.12.2018 г. (далее - Тарифное соглашение) и в Приложениях NN 1, 3, 4, 16, 27 в редакции Дополнительного соглашения N 5 от 30.05.2019 г. к Тарифному соглашению.
Во исполнение положений указанного Договора медицинская организация представила страховой медицинской организации следующие документы для оплаты медицинской помощи за 2019 год:
- счет на оплату N 04/03 от 30.04.2019 г. и реестр к счету на оплату N 04/03 от 30.04.2019 г. за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в апреле 2019 года на общую сумму 2 571 437 руб. 00 коп.;
- счет на оплату N 05/03 от 31.05.2019 г. и реестр к счету на оплату N 05/03 от 31.05.2019 г. за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в мае 2019 года, на общую сумму 5 654 781 руб. 00 коп.;
- счет на оплату N 06/03 от 30.06.2019 г. и реестр к счету на оплату N 06/03 от 30.06.2019 г. за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в июне 2019 года, на общую сумму 5 117 580 руб. 18 коп.;
- счет на оплату N 10/03 от 31.10.2019 г. и реестр к счету на оплату N 10/03 от 31.10.2019 г. за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в октябре 2019 года, на общую сумму 6 709 860 руб. 41 коп.;
- счет на оплату N 11/03 от 30.11.2019 г. и реестр к счету на оплату N 11/03 от 30.11.2019 г. за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в ноябре 2019 года, на общую сумму 6 901 825 руб. 81 коп.;
- счет на оплату N 12/03 от 31.12.2019 г. и реестр к счету на оплату N 12/03 от 31.12.2019 г. за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в декабре 2019 года, на сумму 6 703 908 руб. 02 коп.
Согласно пункту 4.1. Договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления ответчиком денежных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов.
Медицинские услуги, оказанные истцом в 2019 году, ответчиком были оплачены частично, что подтверждается копиями платежных поручений N 1025 от 24.05.2019 г., N 1262 от 21.06.2019 г., N 162 от 22.01.2020 г.
Из данных актов медико-экономического контроля N 042019-100874-МЭК от 08.05.2019 г., N 052019-100874-МЭК от 07.06.2019 г., N 062019-100874-МЭК от 08.07.2019 г., N 102019-100874-МЭК от 08.11.2019 г., N 112019-100874-МЭК от 06.12.2019 г., N 122019-100874-МЭК от 09.01.2020 г. (далее - Акты МЭК) следует, что причиной отклонения ООО "СМК РЕСО-Мед" от оплаты счетов и реестров счетов ООО "Республиканский центр ЭКО" является предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС Республики Карелия.
В вышеуказанных Актах МЭК страховая медицинская организация не отрицает самого факта оказания медицинской организацией в 2019 году медицинских услуг в полном объеме.
Медицинская организация не согласилась с выводами, изложенными страховой медицинской организацией в Актах МЭК, и направила в адрес ответчика протокол разногласий за исх. N 78/2019 от 17.12.2019 г. и протокол разногласий за исх. N 19/2020 от 17.02.2020 г., которые ответчик оставил без ответа и удовлетворения.
По состоянию на 16.12.2020 г. медицинская помощь, оказанная истцом за указанные периоды, не оплачена ответчиком в полном объеме. Таким образом, ООО "СМК РЕСО-Мед" имеет задолженность перед ООО "Республиканский центр ЭКО" по оплате медицинской помощи, оказанной в 2019 году, в размере 6 703 898 руб. 92 коп.
С целью досудебного урегулирования спора истцом в адрес ответчика направлена претензия N 65/2020 от 11.06.2020 г. о погашении задолженности за медицинскую помощь, оказанную ООО "Республиканский центр ЭКО" застрахованным гражданам по Договору в 2019 году, в общей сумме 6 703 898 руб. 92 коп., которую ООО "СМК РЕСО-Мед" оставило без ответа и удовлетворения.
Неисполнение страховой медицинской организацией своих обязательств по оплате в полном объеме, фактически оказанной истцом в 2019 году медицинской помощи, послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.
Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из следующего.
В соответствии со статьей 3 Федерального закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.
Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Федерального закона N 326-ФЗ).
Согласно части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.
В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Федерального закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом N 326-ФЗ.
Пунктом 2 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Пунктом 8 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ, предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
Положениями пункта 8 статьи 14 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.
Пунктом 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
В 2019 году порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регулировался приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ Минздравсоцразвития РФ N 158н) (сроком действия до 28.05.2019 г.), а также приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 г. N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ Минздрава РФ N 108н).
Пунктом 110 Приказа Минздравсоцразвития РФ N 158н и пунктом 121 Приказа Минздрава РФ N 108н установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в срок до 28 числа каждого месяца включительно.
В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона N 323-ФЗ, не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
Аналогичные положения содержатся в пункте 5 статьи 15 Федерального закона N 326- ФЗ.
Согласно пункту 2 статьи 16 Федерального закона N 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (утверждены ФФОМС 30.12.2011 г. за N 9161/30-1/и) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации.
При этом реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с пунктом 110 Приказа Минздравсоцразвития РФ N 158н и пунктом 121 Приказа Минздрава РФ N 108н.
Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам, в том числе сверх установленного объема медицинской помощи, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.
Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.2017 г. N 305-ЭС17-15050, действующим законодательством не предусмотрена возможность отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.
В силу положений статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями, при том, что односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных ГК РФ, другими законами или иными правовыми актами.
По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 ГК РФ).
В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.
В соответствии с пунктом 1 статьи 64 АПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном настоящим Кодексом и другими федеральными законами порядке сведения о фактах, на основании которых арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела.
Суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу, что медицинская помощь оказана истцом гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным Территориальной программой ОМС Республики Карелия, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и Договора, а доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг в предусмотренный Договором срок ответчиком не представлено.
На основании изложенного суд первой инстанции правомерно удовлетворил исковые требования о взыскании 6 703 898 руб. 92 коп основного долга по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 г.
В апелляционной жалобе заявитель ссылается на то, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
Судом апелляционной инстанции данный довод отклоняется по следующим основаниям.
В соответствии со статьей 5 Федерального закона N 326-ФЗ к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относится утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования.
Согласно положениям статьи 36 Федерального закона N 326-ФЗ, территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.
Постановлением Правительства Республики Карелия от 28.02.2019 г. N 95-П была утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Карелия на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее - Территориальная программа ОМС Республики Карелия).
В соответствии с положениями разделов II и III территориальной программы ОМС Республики Карелия в рамках Территориальной программы ОМС Республики Карелия гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях мочеполовой системы.
В соответствии со статьей 3 Федерального закона N 326-ФЗ "страховой случай" - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.
Пункт 5 статьи 3 Федерального закона N 326-ФЗ содержит понятие "страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию" (далее - страховое обеспечение), под которым подразумевается "исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации".
Из изложенного следует, что под страховое обеспечение подпадает медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам при наступлении страхового случая, без какоголибо ограничения объемами медицинской помощи, установленными для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Федеральный закон N 326-ФЗ не содержит положений, из которых следует, что медицинские услуги, оказанные медицинской организацией в рамках территориальной программы сверх объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии, не являются страховыми случаями.
Судом первой инстанции установлено, что в 2019 году истец оказывал медицинскую помощь застрахованным гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.
Таким образом, данные события являются страховыми случаями по смыслу Федерального закона N 326-ФЗ.
Положениями подпунктом 4 и 8 пункта 123 Приказа Минздравсоцразвития РФ N 158н и подпунктов 4 и 7 пункта 139 Приказа Минздрава РФ N 108н установлено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой при необходимости, исходя из соотношения оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями (потребности застрахованных лиц в медицинской помощи) с учетом права выбора застрахованным лицом медицинской организации и врача.
Потребность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, в получении медицинской помощи в медицинской организации в рамках территориальной программы ОМС Республики Карелия, подтверждается реестрами счетов, представленных истцом к оплате ответчику в спорный период.
Как верно отмечено судом первой инстанции, факт оказания истцом медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, в том числе с превышением объемов и качество оказанных медицинских услуг, лицами, участвующими в деле, не оспаривалось.
Доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения истцом ненадлежащих тарифов, в нарушение статьи 65 АПК РФ в материалы дела не представлено.
Действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг.
Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате в полном объеме.
В апелляционной жалобе заявитель так же ссылается на решение Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 N АКПИ19-568 и определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 24.12.2019 N АПЛ19-477 в качестве основания для неоплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией сверх объема медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.
Данный довод суд апелляционной инстанции отклоняет в силу следующего.
В соответствии с положениями пункта 122 в редакции Приказа 108н медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией.
Решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 г. N АКПИ19-568, вынесенному по административному делу по административному исковому заявлению, пункт 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 г. N 108н, признан соответствующим требованиям федерального закона.
Определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 N АПЛ19-477 вышеуказанное решение Верховного Суда Российской Федерации было оставлено без изменения.
Как верно отмечено судом первой инстанции, вопреки доводам апелляционной жалобы, Верховным Судом Российской Федерации в решении от 24.09.2019 г. N АКПИ19-568 прямо указано: "При этом оспариваемое нормативное положение, являющееся общей нормой в системе действующего правового регулирования обязательного медицинского страхования, не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинской организацией, не содержит оно и оснований для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу".
Таким образом, вышеуказанное решение Верховного Суда Российской Федерации не отменяет и не изменяет положения федерального законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, устанавливающие порядок оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованным гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования сверх объема медицинской помощи, установленного решениями комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
В соответствии с положениями федерального законодательства в сфере обязательного медицинского страхования оплата медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования сверх установленных объёмов медицинской помощи осуществляется через: корректировку (увеличение) установленных объемов медицинской помощи на основании решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; дополнительное финансирование страховых медицинских организаций из средств нормированного страхового запаса территориального фонда.
Положения подпунктов 4 и 7 пункта 139 Приказа Минздрава РФ N 108н идентичны положениям подпунктом 4 и 8 пункта 123 Приказа Минздравсоцразвития РФ N 158н.
Из положений подпунктом 4 и 8 пункта 123 Приказа Минздравсоцразвития РФ N 158н и подпунктов 4 и 7 пункта 139 Приказа Минздрава РФ N 108н следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой при необходимости, исходя из соотношения оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями (потребности застрахованных лиц в медицинской помощи) с учетом права выбора застрахованным лицом медицинской организации и врача.
Положениями пункта 151 Приказа Минздрава РФ N 108н также установлено, что медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением комиссии.
Из положений пункта 151 Приказа Минздрава РФ N 108н следует, что в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.
Следует отметить, что положения пункта 151 Приказа Минздрава РФ N 108н не содержат условия, предусматривающие возможность отказа страховой медицинской организацией в оплате медицинской помощи по причине не направления медицинской организацией в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования предложений по перераспределению установленных объемов медицинской помощи.
При этом, во исполнение положений пункта 151 Приказа Минздрава РФ N 108н в течение 2019 года истцом в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Карелия (далее - Комиссия) были направлены: Ходатайство на корректировку - 2 от 30.04.2019 г., Ходатайство на корректировку - 3 от 03.06.2019 г., Ходатайство на корректировку - 4 от 01.08.2019 г., Ходатайство на корректировку - 5 от 03.09.2019 г., Ходатайство на корректировку - 7 от 04.10.2019 г., Ходатайство на корректировку - 8 за исх. N 63/2019 от 01.11.2019 г., Ходатайство на корректировку - 10 за исх. N 76/2019 от 02.12.2019 г., которыми Истец сообщил Ответчику об изменении объемов медицинской помощи.
Более того, в течение 2019 года объемы медицинской помощи для истца были пересмотрены Комиссией в сторону их увеличения исключительно по факту обращения ООО "Республиканский центр ЭКО" с предложениями о корректировке объемов медицинской помощи, что подтверждается: Протоколом N 4 от 30.04.2019 г., Протоколом N 5 от 30.05.2019 г., Протоколом N 6 от 28.06.2019 г., Протоколом N 9 от 30.09.2019 г., Протоколом N 12 от 29.11.2019 г.
Протоколы заседаний Комиссии за 2019 год находятся в отрытом доступе и размещены на официальном сайте ГУ ТФОМС РК.
Из данных вышеуказанных протоколов заседаний Комиссии следует, что в 2019 году корректировка - увеличение объемов медицинской помощи для Истца осуществлялась Комиссией за счет уменьшения объемов медицинской помощи иных медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС РК, не освоивших установленные объемы медицинской помощи.
Кроме того, в протоколе заседания Комиссии N 9 от 30.09.2019 г. прямо указано: "Страховым медицинским организациям при проведении экспертиз качества медицинской помощи учитывать наличие у пациента направления МЗ РК в данную медицинскую организацию".
В силу положений пункта 151 Приказа Минздрава РФ N 108н страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на квартал, обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.
Таким образом, обязанность по обращению в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования возложена как на медицинскую организацию, так и на страховую медицинскую организацию.
Оставляя без изменения решение Верховного Суда Российской Федерации Апелляционной коллегией Верховного Суда Российской Федерации в определении от 24.12.2019 N АПЛ19-477 прямо указано: "Медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии. При этом в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств. Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств (пункт 151).
Следовательно, действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора"
Потребность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком, в получении медицинской помощи в Медицинской организации в рамках Территориальной программы ОМС Республики Карелия, подтверждается реестрами счетов, представленных Истцом к оплате Ответчику в спорный период.
Согласно подпункту 6 пункта 9 Приложения N 1 "Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования" Приказа Минздрава РФ N 108н при распределении и корректировке объемов медицинской помощи учитываются сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты.
Выдавая застрахованному лицу полис обязательного медицинского страхования, Страховая медицинская организация гарантировала ему бесплатное оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и тем самым принимала на себя обязанности по оплате Медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.
Положениями пункта 5.4. Договора установлена обязанность истца представлять ответчику сведения, в том числе, о режиме работы, видах и условиях оказания медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи.
Во исполнение положений пункта 5.4. Договора в течение 2019 года истцом в адрес ответчика были направлены: уведомление за исх. N 12/2019 от 19.07.2019 г., уведомление за исх. N 15/2019 от 23.07.2019 г., уведомление за исх. N 16/2019 от 25.07.2019 г., Уведомление за исх. N 22/2019 от 29.07.2019 г., уведомление за исх. N 24/2019 от 02.08.2019 г., уведомление за исх. N 27/2019 от 05.08.2019 г., уведомление за исх. N 29/2019 от 09.08.2019 г., уведомление за исх. N 31/2019 от 16.08.2019 г., уведомление за исх. N 36/2019 от 23.08.2019 г., уведомление за исх. N 37/2019 от 29.08.2019 г., уведомление за исх. N 40/2019 от 09.09.2019 г., уведомление за исх. N 45/2019 от 20.09.2019 г., уведомление за исх. N 54/2019 от 27.09.2019 г., уведомление за исх. N 58/2019 от 08.10.2019 г., уведомление за исх. N 62/2019 от 18.10.2019 г., уведомление за исх. N 63/2019 от 29.10.2019 г., уведомление за исх. N 71/2019 от 28.11.2019 г., которыми истец сообщил ответчику об изменении объемов медицинской помощи по причине увеличения количества застрахованных лиц, обратившихся в 2019 году в ООО "Республиканский центр ЭКО" за медицинской помощью в рамках Территориальной программы ОМС Республики Карелия.
Таким образом, в случае обращения Ответчика в порядке пункта 151 Приказа Минздрава РФ N 108н с предложениями в Комиссию страховая медицинская организация использовала бы необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной Истцом в спорный период застрахованным гражданам.
При этом, согласно данным протоколов заседаний Комиссии, в нарушение положений пункта 151 Приказа Минздрава РФ N 108н, в течение 2019 года Ответчик ни разу не обращался в Комиссию с предложением о корректировке установленных объемов медицинской помощи.
Частью 6 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.
Согласно пункту 112.2 Приказа Минздравсоцразвития РФ N 158н и пункту 127 Приказа Минздрава РФ N 108н при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Пунктом 3.5. типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 г. N 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.
С учетом вышеизложенного, страховые медицинские организации имеют возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.
Следует отметить, что положениями федерального законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и Типовой формы договора на ООМП право медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для медицинской организации объема медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту - не предоставлено.
Частью 6 статьи 26 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что в составе бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.
Положениями пункта 5 статьи 5 Закона Республики Карелия от 14.12.2018 г. N 2321- 3РК "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" (далее - Закон Республики Карелия о бюджете ТФОМС Республики Карелия на 2019 год) установлено, что общий размер средств нормированного страхового запаса, в том числе размер средств для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, на 2019 год составляет: 1 919 154, 80 тыс. руб.
Согласно пункту 1 части 3 статьи 5 Закона Республики Карелия о бюджете ТФОМС Республики Карелия на 2019 год средства нормированного страхового запаса Фонда используются на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Карелия путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств.
Законом Республики Карелия от 03.07.2020 г. N 2490-3РК "Об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия за 2019 год" (далее - Закон РК N 2490-3РК) утвержден отчет об исполнении бюджета ГУ ТФОМС РК.
В соответствии с положениями статьи 1 Закона РК N 2490-3РК профицит бюджета ГУ ТФОМС РК в 2019 году составил 86 317, 3 тысяч рублей.
Из изложенного следует, что в бюджете ГУ ТФОМС РК в 2019 году имелись денежные средства для оплаты медицинской помощи, оказанной Истцом в спорный период застрахованным гражданам Территориальной программы ОМС Республики Карелия сверх установленного объема медицинской помощи.
Таким образом, в случае обращения ответчика в порядке пункта 112.2 Приказа Минздравсоцразвития РФ N 158н и пункта 127 Приказа Минздрава РФ N 108н, а также пункта 3.5. Договора о финансового обеспечения ОМС с заявкой в ГУ ТФОМС РК о выделении дополнительного финансирования из средств нормированного страхового запаса, страховая медицинская организация использовала бы необходимые правовые инструменты в целях надлежащего исполнения обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной истцом в апреле, мае, июне, октябре, ноябре и декабре месяцах 2019 года застрахованным гражданам.
Доказательств того, что имеются основания для отказа в предоставлении средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, в материалы дела не представлено.
В силу правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015 г. N 307-ЭС15-6096, от 12.10.2016 г. N 305-ЭС16-12650, от 07.08.2018 г. N 305-ЭС18-10941, от 18.10.2018 г. N 308-ЭС18-8218, от 20.03.2019 г. N 307- ЭС18-18880, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.
Судом первой инстанции обоснованно сделан вывод, что истец добросовестно и в полном объеме исполнил свои обязательства, установленные положениями федерального законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, в то время как Ответчик от исполнения обязательств, установленных положениями федерального законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и Договора, уклонился, что явилось препятствием для реализации правовых инструментов для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи и выделения дополнительного финансирования из средств нормированного страхового запаса в целях оплаты медицинской помощи, оказанной ООО "Республиканский центр ЭКО" в 2019 году застрахованным гражданам в рамках Территориальной программы ОМС Республики Карелия.
Доводы заявителя апелляционной жалобы фактически сводятся к повторению утверждений, исследованных и правомерно отклоненных арбитражным судом первой инстанции, и не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта, поскольку не свидетельствуют о нарушении судом первой инстанции норм материального и процессуального права, а лишь указывают на несогласие заявителя апелляционной жалобы с оценкой судом доказательств.
Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ основанием для отмены принятого судебного акта, арбитражным апелляционным судом не установлено.
Апелляционная жалоба заявителя удовлетворению не подлежит.
Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Московской области от 23.12.2020 года по делу N А41-57398/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Московского округа через арбитражный суд первой инстанции в двухмесячный срок со дня его изготовления в полном объеме.
Председательствующий cудья
М.И. Погонцев
Судьи
Н.В. Марченкова
С.А. Коновалов
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
