Дата принятия: 14 сентября 2020г.
Номер документа: 10АП-10205/2020, А41-8632/2020
ДЕСЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 14 сентября 2020 года Дело N А41-8632/2020
Резолютивная часть постановления объявлена 07 сентября 2020 года
Постановление изготовлено в полном объеме 14 сентября 2020 года
Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи: Семушкиной В.Н.,
судей: Коновалова С.А., Марченковой Н.В.,
при ведении протокола судебного заседания: Исаченковой А.А.,
при участии в заседании:
от ООО "ЮНИФАРМ": Берестова М.В., представитель по доверенности от 04.12.2019;
от ТФОМС МО: Токунова Н.В., представитель по доверенности от 03.09.2018,
рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу ТФОМС МО на решение Арбитражного суда Московской области от 01.06.2020 по делу N А41-8632/20, по заявлению ООО "ЮНИФАРМ" к ТФОМС МО о взыскании,
УСТАНОВИЛ:
ООО "ЮНИФАРМ" обратилось в Арбитражный суд Московской области с заявлением к ТФОМС МО о взыскании задолженности по оплате оказанных медицинских услуг в размере 2 195 552 руб. 20 коп.
Решением Арбитражного суда Московской области от 01.06.2020 по делу N А41-8632/20 требования ООО "ЮНИФАРМ" удовлетворены.
Не согласившись с принятым решением суда первой инстанции, ТФОМС МО обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, в удовлетворении исковых требований - отказать. В обоснование доводов апелляционной жалобы ответчик сослался на то, что решение суда первой инстанции вынесено при неполном выяснении обстоятельств, имеющих значение для дела, с нарушением норм процессуального и материального права.
В судебном заседании представитель ТФОМС МО поддержал доводы апелляционной жалобы, просил отменить решение суда первой инстанции.
Представитель от ООО "ЮНИФАРМ" в судебном заседании поддержал решение суда, просил оставить его без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены в соответствии со ст. ст. 266, 268 АПК РФ.
Изучив представленные в дело доказательства, заслушав представителей сторон, рассмотрев доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены решения и удовлетворения апелляционной жалобы, исходя из следующего.
Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, ООО "ЮНИФАРМ", входящее в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Московской области, в мае, августе, сентябре и октябре 2017 года оказывало медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, по программе обязательного медицинского страхования.
Всего за указанные четыре периода истцом оказано услуг на сумму 3 130 353 руб. 20 коп. (633 595 руб. за май 2017 года, 840 722 руб. за август 2017 года, 848 612 руб. за сентябрь 2017 года, 807 424 руб. 20 коп. за октябрь 2017 года), которые были оплачены ответчиком только на сумму 934 801 руб.
Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения ООО "ЮНИФАРМ" в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением о взыскании задолженности 2 195 552 руб. 20 коп. (3 130 353 руб. 20 коп. - 934 801 руб.).
Принимая оспариваемое решение, суд первой инстанции, вопреки доводам апелляционной жалобы, полно и всесторонне исследовал имеющие значение для правильного рассмотрения дела обстоятельства, правильно применил и истолковал нормы материального права и на их основании сделал обоснованный вывод о наличии оснований для удовлетворения исковых требований.
В силу пункта 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по программе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по программе ОМС.
Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно пункту 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по программе ОМС, установленным правилами ОМС.
В соответствии с частью 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ, пунктами 133, 141 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС), действовавших в спорный период, территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой ОМС, (далее - межтерриториальные расчеты, межтерриториальная помощь) не позднее 25 рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - Контроль качества медицинской помощи).
На основании пункта 138 Правил ОМС медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за межтерриториальную помощь в ТФОМС МО не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.
Как указывает истец, в сентябре 2017 года им были оказаны медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 848 612 руб., расчет произведен исходя из тарифов, действовавших в момент оказания соответствующих услуг (в период с 01.09.2017 по 18.09.2017 - на основании Тарифного соглашения от 27.12.2016, с 19.09.2017 по 30.09.2017 - на основании Тарифного соглашения в редакции Дополнительного соглашения N 9 от 08.09.2017, направленного и полученного истцом 19.09.2017). Счет за сентябрь 2017 года, сводная справка и реестр на оплату медицинской помощи были направлены в ТФОМС МО на бумажном носителе вместе с сопроводительным письмом исх. N 0510/01 от 05.10.2017 в связи с невозможностью их формирования в специализированной программе из-за разницы в тарифе.
В октябре 2017 года истцом были оказаны медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 807 424 руб. 20 коп., расчет произведен исходя из тарифов, действовавших на момент оказания услуг, и установленных на основании Тарифного соглашения в редакции Дополнительного соглашения N 9 от 08.09.2017, направленного и полученного истцом 19.09.2017. Счет, сводная справка к реестру счетов и реестр за октябрь 2017 года были направлены ответчику в электронном виде.
Ответчик счета за сентябрь и октябрь 2017 года не оплатил, по его мнению, истцом неверно применены тарифы, установленные Тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС на 2017 год. Так, по мнению ТФОМС МО, расчет за сентябрь 2017 года должен был быть произведен исходя из положений дополнительного соглашения N 9 от 08.09.2017 к Тарифному соглашению на 2017 год, которое вступило в силу с начала отчетного периода 01.09.2017 (получено истцом 19.09.2017). За октябрь 2017 года расчет должен был быть произведен исходя из тарифов, утвержденных дополнительным соглашением N 11 от 31.10.2017, которое вступило в силу с начала отчетного периода 01.10.2017 (получено истцом 03.11.2017).
Между тем, ответчик не ссылается на какое-либо нормативное обоснование, предусматривающие возможность изменять размер тарифа уже оказанных услуг и придавать обратную силу таким изменениям.
Истец применил тарифы, установленные Комиссией по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия), после получения соответствующего уведомления об их изменении.
Согласно пункту 15 Приложения N 1 к Правилам ОМС, решения комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций.
В соответствии с положениями части 5 статьи 30 Закона N Э26-ФЗ уполномоченные органы исполнительной власти субъектов РФ размещают на своих официальных сайтах в сети "Интернет" установленные тарифы на оплату медицинской помощи в срок не позднее 14 календарных дней со дня их установления.
Таким образом, отсутствуют основания для применения новых тарифов в сентябре и октябре 2017 года до даты уведомления истца об их изменении.
В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 22.04.2014 N 12-П, статья 4 Гражданского кодекса Российской Федерации закрепляет общий (основной) принцип действия закона во времени, который имеет целью обеспечение правовой определенности и стабильности законодательного регулирования в России как правовом государстве (часть 1 статьи 1 Конституции Российской Федерации) и означает, что действие закона распространяется на отношения, права и обязанности, возникшие после введения его в действие, и только законодатель вправе распространить новые нормы на факты и порожденные ими правовые последствия, возникшие до введения соответствующих норм в действие, то есть придать закону обратную силу (ретроактивность), либо, напротив, допустить в определенных случаях возможность применения утративших силу норм (ультраактивность).
Таким образом, само по себе право Комиссии утверждать тарифы, обязательные для применения участниками системы ОМС, не предусматривает возможность придавать им обратную силу в виду отсутствия прямого указания об этом в действующих нормативных правовых актах.
Доводы ответчика о несоблюдении истцом порядка предоставления сведений о застрахованных лицах и об оказанной им помощи (истец представил счет и реестр за сентябрь 2017 года в бумажном, а не электронном виде) противоречат действующему законодательству.
Также ответчиком частично не оплачены счета, за оказанные обществом в мае и августе 2017 года медицинские услуги. Частичный отказ мотивирован неоплатой перевыставленных счетов территориальными фондами обязательного медицинского страхования Республики Татарстан и г. Москвы.
Положения пункта 5 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н, устанавливают порядок предоставления сведений о застрахованном лице и об оказанной ему помощи как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме.
Аналогичный порядок предоставления сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи предусмотрены положениями подпункта 5.2.2 пункта 5.2 Регламента информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования", в соответствии с которым в случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.
На основании вышеизложенного отказ ответчика оплатить счета за сентябрь и октябрь 2017 года является незаконным и необоснованным.
В соответствии с пунктом 139 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля (далее - причины), требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.
Согласно пункту 140 Правил ОМС при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи.
Положениями пункта 143 Правил ОМС предусмотрено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования в соответствии с пунктом 133 настоящих Правил.
В соответствии с положениями пункта 77 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (действовавшего в спорный период) (далее - Порядок проведения контроля), организация территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с разделами III - V данного Порядка проведения контроля.
В соответствии с положениями пункта 10 Порядка проведения контроля выявленное в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.
В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ только результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).
Иного порядка применения санкций ответчиком к истцу, либо отказа от оплаты оказанных услуг, нормативными правовыми актами системы ОМС не предусмотрено.
Ответчиком в материалы дела были представлены акты автоматизированной экспертизы счетов, представленных за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам других субъектов Российской Федерации в медицинских учреждениях Московской области. При этом, как указал истец, до рассмотрения спора в суде указанные акты в адрес истца не поступали, доказательств обратного ответчик не представил.
Согласно акту N 1705-201201 за май 2017 года из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной истцом в мае 2017 года, были удержаны денежные средства в сумме 86 244 руб., не подлежащие оплате по результатам проведенного ТФОМС Республики Татарстан медико-экономического контроля за предыдущие периоды. Поскольку указанные денежные средства были удержаны за период, не являющий предметом рассмотрения в настоящем деле, указанный довод не имеет правового значения.
Согласно акту N 1708-201201 за август 2017 года из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной истцом в мае 2017 года, были удержаны денежные средства в сумме 453 272 руб., не подлежащие оплате по результатам проведенного ТФОМС г. Москвы медико-экономического контроля за предыдущие периоды. Поскольку указанные денежные средства были удержаны за период, не являющий предметом рассмотрения в настоящем деле, указанный довод также не имеет правового значения.
Кроме того, в приложении N 3 к акту N 1708-201201 за август 2017 года указан дефект: "повторная госпитализация в течение короткого промежутка времени", что не является дефектом оказания диализной помощи. Диализ является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных и значительное увеличение ее продолжительности и повышения качества, что прямо указано в Приказе Минздрава РФ от 13.08.2002 N 254 "О совершенствовании организации диализной помощи населению Российской Федерации". Пациенты получают диализную помощь пожизненно, три раза в неделю, истец не может отсрочить оказание жизненно необходимой медицинской помощи до следующего отчетного месяца, так как это повлечет за собой серьезные ухудшения состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью, вплоть до летальных исходов, в отличие от других видов помощи.
В связи с чем Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направил Письмо от 13.09.2016 исх. N 8541/30-5/и, согласно которому проведение гемодиализа не относится к повторным случаям.
На основании изложенного, суд первой инстанции правомерно удовлетвори исковые требования.
Ответчик ошибочно полагает, что при рассмотрении спора Суд первой инстанции нарушил положения пунктов 1,3 части 1, пунктов 1, 3 части 2 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса РФ ввиду следующего.
Утверждение Ответчика о том, что тарифы могли быть применены Истцом до окончания отчетных периодов и срока формирования счетов не обоснована. Ссылки на нормы права, устанавливающие порядок применения тарифа ретраспективно, в том числе в рамках отчетного периода, в отзыве не приведены.
Таким образом, Медицинская организация правомерно применила тарифы с момента доведения до ее сведения информации об их изменениях. Выводы Ответчика в данной части не основаны на положениях действующего законодательства.
Аналогичная позиция указана в постановлении Арбитражного суда Московского округа от 16.06.2020 г. по делу А40-285870/2019.
Ответчик в жалобе верно ссылается на нормы ч. 8 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Далее - "Закон об ОМС"), п.п. 133, 142 Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н (действовавшие в спорный период) (далее - "Правила ОМС"), но неверно их трактует.
Нормам ч. 8 ст. 34 буквально предусмотрено, что:
"Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи".
Пункт 133 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н (действовавшие в спорный период) (далее - "Правила ОМС") содержит аналогичную норму.
При этом Судом первой инстанции верно установлено, и подтверждено материалами дела, что ТФОМС не осуществил расчет в установленные сроки, при этом каких-либо претензий к объемам, срокам, качеству и условиям предоставленной Истцом медицинской помощи с 2017 вплоть до судебного разбирательства не предъявлял.
Таким образом, у Истца были все основания полагать о незаконном отказе ТФОМС в оплате фактически оказанных услуг, в отсутствии у установленные законом сроки каких-либо претензий к оказанной медицинской помощи, в том числе от территориальных фондов по месту выдачи полиса.
Также, нормами пп. 139-140 Правил ОМС прямо установлено, что:
"139. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля (далее - причины), требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.
140. При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи".
Услуги должны быть оплачены с учетом всех результатов контроля (то есть контроль должен быть проведен) в течение двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией.
В соответствии с нормами п. 77 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 (действовавшего в спорный период) (далее - "Порядок проведения контроля"), организация территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с разделами III - V данного Порядка проведения контроля.
В соответствии с положениями п. 10 (Раздел III) Порядка проведения контроля выявленное в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.
В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС только результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку проведения контроля).
Иного порядка применения санкций Ответчиком к Истцу, либо отказа от оплаты оказанных услуг, нормативными правовыми актами системы ОМС не предусмотрено.
Приложенные к в материалы дела Акты автоматизированной экспертизы счета не являются актам и установленными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и не предоставлялись Истцу до рассмотрения спора (Ответчик доказательств своевременной доставки Истцу актов в пределах 25 дней или финансового года (2017) в материалы дела не предоставил).
При этом, сам по себе отказ территориального фонда по месту страхования пациента в компенсации Ответчику денежных средств, подлежащих оплате Истцу, не является основанием для отказа Ответчика от оплаты фактически оказанных услуг (Ответчик такой нормы права в жалобе не указывает), так как в законодательстве не предусмотрено прямого взаимодействия между медицинской организацией и территориальным фондом по месту страхования пациента, обязательным условием применения санкций к медицинской организации является проведение именно Ответчиком предусмотренного в законе контроля, после получения автоматизированных актов из другого субъекта.
Данные акты не являются результатом контроля оказанной помощи Ответчиком, не являются актами, установленными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в Порядке проведения контроля, документы предоставлены Истцу с существенным нарушением срока, установленного в ч. 8 ст.34 Закона об ОМС и в п.п. 133, 141 Правил ОМС, отсутствуют сведения о дефекте оказания помощи (что явилось причиной отказа в оплате фонда по месту оказания помощи не указано).
Таким образом, приведенные в апелляционной жалобе доводы не могут являться основанием к отмене принятого судом решения. Обстоятельства по делу судом первой инстанции установлены полно и правильно, им дана надлежащая правовая оценка. Нарушений норм процессуального права судом не допущено. Оснований для отмены решения суда не имеется.
Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
ПОСТАНОВИЛ:
Решение Арбитражного суда Московской области от 01.06.2020 по делу N А41-8632/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Московского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через суд первой инстанции.
Председательствующий
В.Н. Семушкина
Судьи
С.А. Коновалов
Н.В. Марченкова
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
