Определение Судебной коллегии по уголовным делам Московского городского суда

 
СУДЕБНАЯ КОЛЛЕГИЯ ПО УГОЛОВНЫМ ДЕЛАМ МОСКОВСКОГО ГОРОДСКОГО СУДА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 12 июля 2021 года Дело N 10-10678/2021


г. Москва "12" июля 2021 года

Судебная коллегия по уголовным делам Московского городского суда в составе:

председательствующего судьи Поляковой Л.Ф.,

судей Александровой С.Ю., Борисовой Н.В.,

с участием прокуроров апелляционного отдела уголовно-судебного управления прокуратуры адрес Бурмистровой А.С., Кузнецовой Э.А.,

представителя потерпевшей адвоката фио,

осужденной Шах Г.Ш.,

адвокатов ...фио,

при помощниках судьи фио, Мартыщенко А.В.,

рассмотрела в открытом судебном заседании апелляционные жалобы адвокатов ...фио на приговор Симоновского районного суда адрес от 09 марта 2021 года, которым

лишена права заниматься деятельностью, связанной с оказанием медицинских услуг населению, сроком на 2 года, который исчисляется с момента отбытия основного наказания.

Срок отбывания наказания ей исчислен со дня вступления приговора в законную силу.

На основании ч.3.4 ст.72 УК РФ время нахождения под домашним арестом Шах Г.Ш. с 21.12.2018 года по 17.02.2019 года, с 30.07.2020 года по 08.03.2021 года зачтено в срок лишения свободы из расчета два дня нахождения под домашним арестом за один день лишения свободы.

На основании п. "б" ч.3.1 ст.72 УК РФ время содержания под стражей Шах Г.Ш. с 20.11.2018 года по 20.12.2018 года, с 09.03.2021 года по день вступления приговора в законную силу зачтено в срок лишения свободы из расчета один день за полтора дня отбывания наказания в исправительной колонии общего режима с учетом положений, предусмотренных ч.3.3 ст.72 УК РФ.

Мера пресечения в отношении Шах Г.Ш. до вступления приговора в законную силу в виде домашнего ареста изменена на заключение под стражу, она взята под стражу в зале суда.

Гражданский иск потерпевшей Саргисян К.А. о взыскании морального вреда и расходов на услуги представителей удовлетворен частично: взыскано с Шах Г.Ш. в пользу потерпевшей Саргисян К.А. в счет компенсации морального вреда денежные средства в размере сумма, взыскано с Шах Г.Ш. в пользу потерпевшей Саргисян К.А. расходы на услуги представителей в размере сумма.

Приговором разрешена судьба вещественных доказательств.

Заслушав доклад судьи Александровой С.Ю., выслушав выступления осужденной Шах Г.Ш., ее адвокатов ...фио, поддержавших доводы апелляционных жалоб, мнения представителя потерпевшей адвоката фио и прокурора Бурмистровой А.С., возражавших против доводов апелляционных жалоб и просивших приговор суда оставить без изменения, прокурора Кузнецовой Э.А., возражавшей против доводов апелляционных жалоб и просившей приговор суда изменить, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Приговором суда Шах Г.Ш. признана виновной в оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, группой лиц по предварительному сговору, повлекших по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека.

Преступление, как установлено судом первой инстанции, совершено в период с 12 ноября 2018 года по 15 ноября 2018 года в адрес в отношении потерпевшей Саргисян К.А. при обстоятельствах, подробно изложенных в приговоре.

В судебном заседании Шах Г.Ш. виновной себя признала частично, пояснив, что не разрешала проведение еще двух незапланированных операций потерпевшей, кроме септоринопластики, которая относится к челюстно-лицевой хирургии, потерпевшую оставила в клинике по настоятельной просьбе ее матери, ввиду большой кровопотери у потерпевшей оказывала ей медицинскую помощь с целью улучшения ее состояния, в сговор на совершение преступления ни с кем не вступала

В апелляционной жалобе адвокат Манукян С.А. выражает несогласие с приговором суда, считает, что изложенные в нем выводы о совершении Шах Г.Ш. преступления группой лиц по предварительному сговору не соответствуют фактическим обстоятельствам дела. Суд не учел обстоятельства, которые могли существенно повлиять на выводы суда. Назначенное осужденной наказание в виде реального лишения свободы является несправедливым вследствие чрезмерной суровости, несоответствия личности Шах Г.Ш. и ее роли в совершенном преступлении. С учетом изложенного адвокат просит приговор суда отменить, квалифицировать действия Шах Г.Ш. по ч.1 ст.238 УК РФ, назначить ей наказание, не связанное с лишением свободы.

В апелляционной жалобе и дополнениях к ней адвокат фио выражает несогласие с приговором суда в связи с чрезмерной суровостью назначенного наказания, находит его несправедливым, необоснованным, подлежащим изменению в части смягчения наказания осужденной. В обоснование доводов жалобы указывает, что судом не учтено, что на момент приискания соучастников для реализации преступного умысла в марте 2018 года клиника Шах Г.Ш. обладала всеми необходимыми лицензиями, и изменение законодательства на тот момент еще не наступило, поскольку приказ Минздрава РФ N 298н был издан только 31 марта 2018 года. На момент совершения преступления у клиники Шах Г.Ш. также имелась лицензия по профилю челюстно-лицевой хирургии. Суд не дал оценки тому обстоятельству, что прием и осмотр потерпевшей хирургом Степаняном, а также договоренность об операции на нос осуществлялись в другой клинике, не имеющей отношения к осужденной. В материалах дела отсутствуют приложение к допросу потерпевшей в виде копии договора на оказание услуг и чека на сумму сумма. При этом в материалах дела имеется изъятый в ходе осмотра в клинике договор на оказание платных услуг между потерпевшей и осужденной, предметом которого является оказание оперативного вмешательства под общим обезболиванием: послеоперационное ведение в стационаре, послеоперационное ведение амбулаторное, срок оказания услуги указан лишь на 12.11.2018 года, а стоимость услуги не указана вовсе, из чего следует, что потерпевшая ввела суд в заблуждение относительно стоимости договора. Из показаний осужденной и сотрудников клиники следует, что Шах Г.Ш. приехала в клинику после проведенной операции. Судом не дана должная оценка тому факту, что в тексте договора не указано, какое именно оперативное вмешательство должно было быть произведено потерпевшей, что важно для правильной квалификации действий осужденной. При этом из показаний осужденной, не оспоренных в суде, усматривается, что деньги в сумме сумма как плату за указанную операцию внес в кассу клиники сам хирург фио, следовательно, ни о каком договоре на оказание услуги в виде проведения операции "пластическая хирургия" Шах Г.Ш. не знала и знать на тот момент не могла. Во всех первоначальных медицинских документах операция, проводимая потерпевшей, указана как септоринопластика, что относится к челюстно-лицевой хирургии. Показания осужденной о том, что она не знала и не могла знать о проведении хирургом помимо септоринопластики еще двух операций - блефаропластики и лабиопластики, подтверждаются показаниями потерпевшей, которая указывала о том, что об этих операциях она договорилась лично с хирургом Степаняном непосредственно перед операцией. Договор между потерпевшей и Шах Г.Ш. на проведение двух пластических операций составлен не был, его не существует. Показания фио и фио о том, что травмы в виде переломов костей носа у потерпевшей были образованы во время санации носовых проходов, проводимой впоследствии Шах Г.Ш., а не во время операции, опровергаются заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы и показаниями эксперта фио о том, что кровопотеря с исходом в ДВС-синдром образовались именно в результате соскальзывания операционного предмета, что не мог не заметить хирург во время операции. Согласно договору клиника предоставила услугу в виде послеоперационного ведения в стационаре, послеоперационного ведения амбулаторного только лишь на 12.11.2018 года, дальнейшее нахождение потерпевшей в клинике вплоть до 15.11.2018 года было осуществлено по просьбе ее матери. Таким образом, доказанной виной Шах Г.Ш. может являться только нахождение пациентки в стационаре несколько дней. Суд необоснованно не пришел к такому выводу, как и не учел, что потерпевшая была оставлена в стационаре с согласия Шах Г.Ш. только по просьбе ее матери с учетом полученных травм по вине хирурга и развивающегося ДВС-синдрома, о которых осужденная на тот момент не знала и не могла знать. Суд должен был учесть, что этими действиями Шах Г.Ш. фактически спасла жизнь потерпевшей. Таким образом, защита приходит к выводу, что тяжкие последствия в виде переломов костей носа и ДВС-синдрома вызваны не отсутствием в клинике лицензии на пластические операции, а соскользнувшим операционным предметом в руке хирурга в момент проведения им челюстно-лицевой операции септоринопластики, лицензией на которую клиника обладала. В ходе судебного следствия не установлена причинно-следственная связь между наступившими тяжкими последствиями и конкретными действиями осужденной. Ни материалами дела, ни материалами судебного следствия вина Шах Г.Ш. в совершении преступления по предварительному сговору группой лиц не доказана. При таких обстоятельствах действия осужденной должны быть квалифицированы по ч.1 ст.238 УК РФ. Кроме того, суд необъективно оценил моральный вред потерпевшей, не учел в должной мере, что осужденная до вынесения приговора добровольно возместила потерпевшей моральный вред в сумме сумма. Одновременно с этим защита полагает, что дополнительное наказание в виде запрета заниматься деятельностью, связанной с оказанием медицинских услуг населению, в течение 2 лет является чрезмерно суровым, поскольку Шах Г.Ш. является хирургом по профессии, кандидатом медицинских наук, находится в предпенсионном возрасте, указанное наказание лишит ее в дальнейшем возможности заработка и средств к существованию, а также повлияет на утрату профессиональных навыков и квалификации. С учетом изложенного адвокат просит приговор суда изменить, квалифицировать действия Шах Г.Ш. по ч.1 ст.238 УК РФ, применив к ней меру наказания, не связанную с лишением свободы, условное осуждение, предусмотренное ст.73 УК РФ, отменить дополнительное наказание в виде запрета заниматься деятельностью, связанной с оказанием медицинских услуг населению, в течение 2 лет, уменьшить размер взыскиваемого с осужденной морального вреда.

Проверив материалы уголовного дела, выслушав участников процесса, изучив представленные документы и обсудив доводы апелляционных жалоб, судебная коллегия находит приговор суда подлежащим изменению по следующим основаниям.

Выводы суда первой инстанции о виновности Шах Г.Ш. в оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, группой лиц по предварительному сговору, повлекших по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека, подтверждаются:

- показаниями потерпевшей Саргисян К.А., согласно которым она договорилась с хирургом фио о проведении ей операции на нос, веки и малые половые губы в клинике "Сфера" 12 ноября 2018 года, в указанный день оформила договор с генеральным директором ООО "Сфера" Шах Г.Ш. на оказание платных медицинских услуг и оплатила первоначальный взнос в размере сумма, о чем ей выдали чек. Далее хирург фио и анестезиолог фио провели ей операцию, а очнулась она уже в больнице, где врачи спасли ей жизнь. Также ей стало известно, что после проведенной операции на нос, веки и половые губы ее состояние ухудшилось в связи с сильной кровопотерей и отеком, при осмотре в больнице выявлено, что у нее пробита клиновидная пазуха носа, после операции ее лечили Шах Г.Ш. и фио;

- показаниями свидетеля фио, согласно которым клиника Шах Г.Ш. не соответствовала ряду требований по профилю "пластическая хирургия". Организацией медицинской деятельности в клинике занималась Шах Г.Ш., которая принимала окончательное решение о проведении того или иного хирургического вмешательства и по какому профилю это вмешательство будет производиться. Также Шах Г.Ш. заведовала хирургическим отделением. Со слов Шах Г.Ш. ей известно, что хирург фио провел потерпевшей лабиопластику, ринопластику и блефаропластику, после чего у нее развилось обильное кровотечение, ввиду чего она была госпитализирована в многопрофильное медицинское учреждение;

- показаниями свидетеля фио, согласно которым ее дочь Саргисян К.А. договорилась с пластическим хирургом фио о проведении ей пластики носа, блефаропластики и пластики малых половых губ за сумма в рассрочку, первый взнос составит сумма, в клинике "Сфера". Данное оперативное вмешательство было проведено ее дочери 12 ноября 2018 года в клинике "Сфера", после чего ее состояние ухудшилось, хирург фио намеревался выписать ее дочь, но Шах Г.Ш. возражала против выписки, после чего ее дочь оставили в клинике, а 15 ноября 2018 года она узнала, что дочь отправили в больницу, где врачи спасли ей жизнь;

- показаниями свидетеля фио, согласно которым его сестра Саргисян К.А. 12 ноября 2018 года прибыла в клинику "Сфера", где ей должны были делать операцию на нос, веки и женских половых органах. 15 ноября 2018 года его мать сообщила, что сестру увезли в больницу, где она помещена в реанимацию и находится в крайне тяжелом состоянии;

- показаниями свидетеля фио, согласно которым с начала 2018 года он работает в клинике "Сфера" пластическим хирургом, генеральным директором которой является Шах Г.Ш. 12 ноября 2018 года в клинике "Сфера" он провел потерпевшей совместно с анестезиологом фио блефароплатику, ринопластику и пластику половых губ, после чего она была переведена в палату. 13 ноября 2018 года им было принято решение выписать пациентку из клиники, но Шах Г.Ш. настояла оставить ее в клинике на восстановление, в связи с чем попросила его оплатить трехдневное пребывание потерпевшей, что он и сделал. Данная операция стоила сумма, в качестве гонорара он получил сумма. 15 ноября 2018 года состояние потерпевшей ухудшилось, Шах Г.Ш. и фио со слов ординатора фио взяли ее в операционную, он в это время находился в Армении. Приехав в г.Москву 15 ноября 2018 года, он сразу поехал в больницу, куда была доставлена потерпевшая и где врачи сказали, что у нее ДВС-синдром, гематома в области шеи, лица;

- показаниями свидетеля фио, согласно которым 12 ноября 2018 года Саргисян К.А. в клинике "Сфера" в 3 этапа (блефаропластика, риносептопластика, лабиопластика) была проведена операция фио с участием анестезиолога фио, ассистировала операцию она. На следующий день фио выписал потерпевшую, но Шах Г.Ш. решила оставить ее в клинике, где она наблюдалась еще 3 дня, и ее состояние ухудшалось. В это время Шах Г.Ш. проводила санацию носовых проходов потерпевшей, фио неудачно поставил пациентке катетер и проколол сонную артерию, она потеряла сознание, у нее начался отек, после чего была вызвана скорая помощь, которая госпитализировала ее в больницу;

- показаниями свидетеля фио, согласно которым 12 ноября 2018 года в клинике "Сфера" потерпевшей были проведены три пластические операции (блефаропластика, риносептопластика, лабиопластика), оперировал хирург фио, анестезиологом был фио Перед операцией Саргисян К.А. подписала два договора на медицинские услуги, проинформирована о хирургическом вмешательстве, в кассу клиники фио была внесена сумма в размере сумма. 13 ноября 2018 года фио намеревался перевести потерпевшую на амбулаторное лечение, но Шах Г.Ш. оставила ее в клинике. Позднее состояние потерпевшей ухудшилось, фио и Шах Г.Ш. перевели ее в операционную, где фио неудачно пытался поставить ей катетер и попал в сосуд, началось кровотечение и отек, Шах Г.Ш. просанировала ей ротовую и носовую полость, откуда началась кровь, после чего нарядом скорой помощи потерпевшая, находящаяся без сознания, была доставлена в больницу;

- показаниями специалиста фио, согласно которым по результатам проверки было установлено, что клиника "Сфера" осуществляла медицинскую деятельность по профилю "пластическая хирургия" в отсутствие лицензии, Саргисян К.А. была оказана медицинская помощь именно по направлению "пластическая хирургия" и со значительными дефектами хирургической тактики, оказание данного вида услуг осуществляется в стационарных условиях. Однако клиника "Сфера" не отвечала обязательным требованиям, предъявляемым к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь по профилю "пластическая хирургия", не имела лицензии на оказание медицинской помощи в стационарных условиях. Медицинская помощь пациентке по направлению "пластическая хирургия" оказана со множественными нарушениями стандартов ведения медицинской документации, послеоперационного ведения пациента, единичными дефектами предоперационной подготовки;

- показаниями свидетеля фио, из которых следует, что клиникой "Сфера" было подано заявление о переоформлении лицензии в связи с исключением вида работ (услуг) по пластической хирургии, в результате чего 26.07.2018 года лицензия была переоформлена и не предусматривала выполнение работ (услуг) по пластической хирургии. Саргисян К.А. 12.11.2018 года обратилась в клинику, где пластическим хирургом фио был поставлен диагноз: "Врожденная деформация наружного носа. Блефарохалазис. Птоз малых половых губ", ей была проведена операция по септоринопластике, реконструкции носа, блефаропластике, реконструкции малых половых губ, после чего она получала медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара. В связи с возникшими осложнениями, требующими оказания экстренной медицинской помощи, отсутствием необходимых условий в клинике пациентка была госпитализирована в больницу. Клиникой осуществлялась медицинская деятельность по профилю "пластическая хирургия" в стационарных условиях в отсутствие лицензии на это, медицинские услуги Саргисян К.А., относящиеся к пластической хирургии, оказаны с нарушениями (дефектами), не являлись качественными и безопасными;

- показаниями свидетеля фио об обстоятельствах доставления в крайне тяжелом состоянии нарядом скорой помощи из клиники "Сфера" Саргисян К.А. в связи с ухудшением состояния в послеоперационный период;

- показаниями свидетеля фио об обстоятельствах поступления в больницу Саргисян К.А. из клиники "Сфера" в крайне тяжелом состоянии с диагнозом: состояние после оперативного вмешательства 12.11.2018 года с повреждением передней стенки клиновидной пазухи, переломы костей носа, носовой перегородки; осложнения: острая массивная кровопотеря, геморрагический шок, тяжелая постгеморрагическая анемия, тромбоцитопения, продолжающееся носовое кровотечение, ДВС-синдром, гемосинус, отек мягких тканей лица, гематомы мягких тканей лица и шеи, гематомы век, гематома средостемия, клетчатки правой надключичной области и подкожной клетчатки передней грудной клетки и т.д.;

- показаниями эксперта фио, согласно которым в послеоперационный период у Саргисян К.А. отмечались косвенные признаки кровотечения, симптоматика у потерпевшей в послеоперационный период являлась следствием массивной кровопотери, которая привела в ДВС-синдрому, что не было распознано своевременно. Изначально объем операции превышал амбулаторный, поэтому клиника "Сфера" не могла своевременно и качественно оказать медицинскую помощь в послеоперационный период Саргисян К.А.;

- показаниями эксперта фио, согласно которым объем проведенных Саргисян К.А. операций является компетенцией врача пластического хирурга, при этом проведение таких оперативных вмешательств без лицензии по профилю "пластическая хирургия" в стационарных условиях является неправомерным. Клиника "Сфера" не соответствовала требованиям, предъявляемым к медицинской организации, оказывающей помощь по профилю "пластическая хирургия" в стационарных условиях. Повреждения передней стенки пазухи клиновидной кости, костного отдела носовой перегородки, нескольких мелких кровеносных сосудов либо не менее одного кровеносного сосуда среднего калибра, которое повлекло за собой развитие массивной кровопотери с исходом в ДВС-синдром, образовались в результате соскальзывания операционного предмета, которое не мог не заметить пластический хирург во время проведения оперативного вмешательства. При этом указанные повреждения могли образоваться у Саргисян К.А. только в период проведения оперативных вмешательств в клинике "Сфера" и являются дефектами медицинской помощи. Симптомы у пациентки в послеоперационный период свидетельствовали о тяжелом состоянии и развитии массивного кровотечения, поиски ухудшения состояния здоровья пациентки в клинике не велись, в ней отсутствовали условия для поиска причин и устранения симптомов тяжести состояния здоровья Саргисян К.А. Своевременность и качественность оказания пациентке в послеоперационный период медицинской помощи могла быть обеспечена только в условиях многопрофильного стационара, которым клиника "Сфера" не являлась и куда Саргисян К.А. переведена несвоевременно. Также своевременность и качественность оказания медицинской помощи в клинике не могли быть обеспечены ввиду отсутствия лицензии по профилю "пластическая хирургия", "анестезиология и реаниматология" в стационарных условиях. Повреждение стенок нескольких мелких кровеносных сосудов либо стенки не менее одного кровеносного сосуда среднего калибра повлекло за собой развитие массивной кровопотери с исходом в ДВС-синдром и квалифицируется как причинившее тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. Между данным дефектом оказания медицинской помощи и развитием у Саргисян К.А. угрожающего жизни состояния имеется прямая причинно-следственная связь. Переломы передней стенки пазухи клиновидной кости и переднего отдела перегородки пазухи клиновидной кости квалифицируются как причинившие тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. Между данными переломами, являющимися дефектами оказания медицинской помощи в клинике, и развитием у Саргисян К.А. угрожающего жизни состояния имеется прямая причинно-следственная связь. Возникший вследствие перелома носовой перегородки дефект хрящевого и костного отделов носовой перегородки квалифицируется как причинивший вред здоровью средней тяжести. Между данным дефектом оказания медицинской помощи в клинике и значительной стойкой утратой общей трудоспособности менее чем на 1/3 имеется прямая причинно-следственная связь;

- показаниями специалиста фио, согласно которым клиника "Сфера" осуществляла медицинскую деятельность по профилю "пластическая хирургия" в стационарных условиях в отсутствие лицензии на оказание такой помощи. При развитии осложнений течения послеоперационного периода у Саргисян К.А. не был обеспечен строгий контроль состояния пациента с обязательным проведением диагностических исследований и привлечением врачей других специальностей. Медицинская помощь пациенту по направлению "пластическая хирургия" оказана со значительными дефектами хирургической тактики ведения пациента, отмечены множественные нарушения стандартов ведения медицинской документации и послеоперационного ведения пациента, единичные дефекты предоперационной подготовки. Медицинские услуги Саргисян К.А. не являлись качественными и безопасными. Несмотря на ухудшение состояния здоровья Саргисян К.А., хирургом не были предприняты действия, направленные на диагностику и лечение наступивших осложнений оперативного вмешательства, что в отсутствие хирурга возлагалось на руководителя клиника Шах Г.Ш.;

- показаниями специалиста фио, согласно которым при проведении такого объема хирургического вмешательства Саргисян К.А. незамедлительная выписка невозможна, поиск причин развития осложнений у пациентки, а также необходимые исследования в клинике должным образом не проводились. Медицинская помощь в послеоперационный период Саргисян К.А. не могла быть оказана в клинике своевременно и качественно;

- показаниями эксперта фио, согласно которым перелом костной части носовой перегородки, костей носа, перелом передней стенки пазухи носа, дефект хрящевого отдела носовой перегородки являются следствием пластической операции. Перелом переднего отдела носовой перегородки образовался в результате ударного или давящего воздействия твердого тупого предмета, имеющего ограниченную контактирующую поверхность, находится вблизи от области проведенного вмешательства, но не входит в рамки проведенной операции, мог образоваться в результате соскальзывания операционного инструмента. Оскольчатый перелом передней стенки пазухи клиновидной кости, перелом переднего отдела перегородки пазухи клиновидной кости могли образоваться от неоднократного ударного воздействия или давящего воздействия по передней стенке пазухи основной кости, имеющей ограниченную контактирующую поверхность, не входит в рамки проведенной операции, относится к тяжкому вреду по признаку опасности для жизни. В результате проведенной катетеризации образовалась массивная кровопотеря, которая не была купирована, что является тяжким вредом здоровью. По медицинской карте Саргисян К.А. невозможно было определить, отчего пациентке стало плохо;

- явкой с повинной Шах Г.Ш., согласно которой она, являясь генеральным директором ООО "НПЦ РХ "Сфера", разрешила провести операцию септоринопластику Саргисян К.А. в отсутствие лицензии, а также давала указания поместить Саргисян К.А. в дневной стационар, зная, что у клиники отсутствует лицензия на дневной стационар по специальности "пластическая хирургия". Данную явку с повинной Шах Г.Ш. признала в суде апелляционной инстанции;

- показаниями Шах Г.Ш. в ходе следствия, из которых усматривается, что она знала о том, что у клиники не было лицензии на дневной стационар по специальности "пластическая хирургия", в связи с чем они не могли выполнять операции по данному профилю на уровне, отвечающем стандартам оказания безопасных медицинских услуг по пластической хирургии, о чем также знали хирург и анестезиолог. Хирург фио заранее предупредил ее о проведении Саргисян К.А. трех операций: септоринопластика, верхняя блефаропластика и краевая резекция малых половых губ, на что она согласилась. В ходе проведения данной операции фио допущены дефекты медицинской помощи. Ввиду резкого ухудшения состояния потерпевшей при отсутствии лицензии на предоставление услуг стационара по пластической хирургии они решили продолжить наблюдение в условиях клиники Саргисян К.А., поместив последнюю в стационар клиники. При этом она и фио достоверно знали, что обязаны выписать потерпевшую и передать в профессиональные больницы, однако надеялись справиться своими усилиями. Она и фио предпринимали попытки улучшить состояние Саргисян К.А., но у них не было необходимых условий для проведения реанимационных мероприятий на качественном уровне. После неудачной попытки фио поменять потерпевшей катетер и ухудшения состояния потерпевшей была вызвана скорая помощь.

Изложенные обстоятельства совершенного Шах Г.Ш. преступления также подтверждаются:

- заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы, из выводов которого следует, что Саргисян К.А. в клинике "Сфера" были проведены оперативные вмешательства: септоринопластика, верхняя блефаропластика, краевая резекция малых половых губ. Переломы передней стенки пазухи клиновидной кости, переднего отдела перегородки пазухи клиновидной кости, носовой перегородки, костей носа, субтотальный дефект хрящевого отдела носовой перегородки, гематомы образовались в период нахождения Саргисян К.А. в клинике "Сфера". Перелом переднего отдела носовой перегородки образовался в результате ударного или давящего воздействия твердого тупого предмета, имеющего ограниченную контактирующую поверхность, не входит в рамки проведенной операции, мог образоваться в результате соскальзывания операционного инструмента, следствием данного перелома является дефект хрящевого и костного отдела носовой перегородки. Оскольчатый перелом передней стенки пазухи клиновидной кости и перелом переднего отдела перегородки пазухи клиновидной кости образовались в результате не менее чем однократного ударного или давящего воздействия по передней стенки пазухи основной кости твердым тупым предметом, имеющим ограниченную контактирующую поверхность, не входят в рамки проведенной операции, могли образоваться в результате соскальзывания операционного предмета. Также в процессе операции септоринопластики произошло повреждение мелких кровеносных сосудов либо не менее одного кровеносного сосуда среднего калибра, которое повлекло за собой развитие массивной кровопотери с исходом в ДВС-синдром. За период нахождения Саргисян К.А. в клинике ей не проводилась необходимая лабораторная и инструментальная диагностика, вследствие чего не назначалось эффективное лечение, перевод в многопрофильный стационар совершен с большим опозданием. Повреждение в ходе проведения септоринопластики стенок нескольких мелких кровеносных сосудов либо стенки не менее одного кровеносного сосуда среднего калибра повлекло за собой развитие массивной кровопотери с исходом в ДВС-синдром и квалифицируется как причинившее тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. Между данным дефектом оказания медицинской помощи в клинике и развитием у Саргисян К.А. угрожающего жизни состояния имеется прямая причинно-следственная связь. Переломы передней стенки пазухи клиновидной кости и переднего отдела перегородки пазухи клиновидной кости квалифицируются как причинившие тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. Между данными переломами, являющимися дефектом оказания медицинской помощи, и развитием у Саргисян К.А. угрожающего жизни состояния имеется прямая причинно-следственная связи. Возникший вследствие перелома носовой перегородки дефект хрящевого и костного отделов носовой перегородки квалифицируется как причинивший вред здоровью средней тяжести. Между данным дефектом оказания медицинской помощи и значительной стойкой утратой общей трудоспособности менее чем на 1/3 имеется прямая причинно-следственная связь. Переломы носовых костей образовались в ходе оперативного вмешательства септоринопластики в клинике "Сфера;