Дата принятия: 08 сентября 2020г.
Номер документа: 08АП-7051/2020, А70-22150/2019
ВОСЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 8 сентября 2020 года Дело N А70-22150/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 01 сентября 2020 года.
Постановление изготовлено в полном объеме 08 сентября 2020 года.
Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи Лотова А.Н.,
судей Ивановой Н.Е., Шиндлер Н.А.
при ведении протокола судебного заседания: секретарем Плехановой Е.В.,
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-7051/2020) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области на решение Арбитражного суда Тюменской области от 08.06.2020 по делу N А70-22150/2019 (судья Сидорова О.В.), принятое по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения Тюменской области "Многопрофильный клинический медицинский центр "Медицинский город" (ИНН 7204006910, ОГРН 1037200556117, 625041, Тюменская область, г. Тюмень, ул. Барнаульская, 32) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тюменской области (ИНН 7202026893, ОГРН 1027200832680, 625000, Тюменская область, г. Тюмень, ул. Советская, 65, 2) о признании незаконным бездействия в части непроведения повторных экспертиз качества оказания медицинской помощи по претензии Государственного автономного учреждения здравоохранения Тюменской области "Многопрофильный клинический медицинский центр "Медицинский город" на акты экспертизы качества медицинской помощи филиала общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" в Тюменской области от 28.06.2019, неоформления по результатам их проведения соответствующих актов реэкспертизы и непринятия решения на основании проведенных реэкспертиз; об обязании совершить действия,
при участии в деле в качестве третьего лица, общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование",
при участии в судебном заседании представителей:
от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области - Могутов А.А. по доверенности от 05.08.2020 N 4 сроком действия один год;
от Государственного автономного учреждения здравоохранения Тюменской области "Многопрофильный клинический медицинский центр "Медицинский город" - Самусенко Н.Н. по доверенности от 17.10.2019 N 66 сроком действия три года;
в отсутствие представителя общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование", надлежащим образом извещенного о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы,
установил:
Государственное автономное учреждение здравоохранения Тюменской области "Многопрофильный клинический медицинский центр "Медицинский город" (далее -ГАУЗ ТО "МКМЦ "Медицинский город", заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Тюменской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее - ТФОМС Тюменской области, заинтересованное лицо, Фонд) о признании незаконным бездействия в части непроведения повторных экспертиз качества оказания медицинской помощи по претензии ГАУЗ ТО "МКМЦ "Медицинский город" на акты экспертизы качества медицинской помощи филиала общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (далее - ООО "Капитал МС") в Тюменской области от 28.06.2019, неоформления по результатам их проведения соответствующих актов реэкспертизы и непринятия решения на основании проведенных реэкспертиз; об обязании совершить действия.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ООО "Капитал МС".
Решением Арбитражного суда Тюменской области от 08.06.2020 по делу N А70-22150/2019 заявление удовлетворено. Признано незаконным бездействие заинтересованного лица в части непроведения повторных экспертиз качества оказания медицинской помощи по претензии заявителя на акты экспертизы качества медицинской помощи филиала ООО "Капитал МС" в Тюменской области от 28.06.2019, неоформления по результатам их проведения соответствующих актов реэкспертизы и непринятия решения на основании проведенных реэкспертиз. На Фонд возложена обязанность восстановить нарушенные права учреждения после вступления решения в законную силу. Этим же судебным актом с ТФОМС Тюменской области взысканы судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 3 000 руб.
Не соглашаясь с принятым по делу решением, заинтересованное лицо в апелляционной жалобе просит его отменить и вынести по делу новый судебный акт.
В обоснование жалобы ее податель указывает, что в рамках 37 экспертиз качества медицинской помощи, с результатами которых заявитель не согласился, выявлены однотипные нарушения, допущенные ГАУЗ ТО "МКМЦ "Медицинский город" при оказании медицинской помощи. С учетом отсутствия круглосуточного наблюдения пациентов в условиях радиологического/химиотерапевтического (онкологического) отделения был создан риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения у пациента нового заболевания. Нарушения выразились в том, что часть пациентов, находившихся на стационарном лечении в ГАУЗ ТО "МКМЦ "Медицинский город" в период 2018 - 2019 годов, размещались в ООО "Моремед+", не обладавшем лицензией на оказание специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, в том числе по профилю "онкология". Вопрос нарушения учреждением норм Порядка оказания медицинской помощи по профилю "Онкология", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 915н (далее - Порядок N 915н) в данных случаях оказания медицинской помощи, рассмотрен Арбитражным судом Тюменской области, Восьмым Арбитражным апелляционным судом и Арбитражным судом Западно-Сибирского округа в рамках дела N А70-13176/2019. Арбитражными судами при рассмотрении данного дела заключено, что в рассматриваемых случаях застрахованные лица в нарушение гарантий, предусмотренных законом и Порядком N 915н, не получали необходимую медицинскую помощь онкологического профиля в условиях дневного стационара. Согласно доводам жалобы наличие дефектов оказания медицинской помощи в 37 рассматриваемых случаях является установленным фактом и не может быть подвергнуто сомнению, как не подлежит и повторному установлению (и опровержению). Оспариваемое в рамках настоящего дела бездействие ТФОМС Тюменской области не создало препятствий в доступе ГАУЗ ТО "МКМЦ "Медицинский город" к судебному обжалованию, поскольку вопрос о нарушении заявителем порядка оказания медицинской помощи уже был рассмотрен судом. Право на судебное обжалование выводов эксперта качества медицинской помощи фактически было реализовано учреждением.
В жалобе заинтересованное лицо также указывает, что суть требований ГАУЗ ТО "МКМЦ "Медицинский город" сводится в настоящем случае к формальной необходимости соблюдения Фондом процедуры рассмотрения претензии на акт ЭКМП, проведенной страховой медицинской организации. Обжалуемое решение влечет за собой лишь одно значимое правовое последствие, а именно - нерациональное расходование бюджетных средств, и не приводит к восстановлению каких-либо материальных прав учреждения. Обжалуемый судебный акт в нарушение положений процессуального закона не содержит указания на определенные действия, которые надлежит совершить ТФОМС Тюменской области, и не устанавливает срока их совершения. В соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Тюменской области, утвержденным постановлением Правительства Тюменской области от 25.04.2011 N 137-п, ТФОМС Тюменской области не наделен полномочиями по восстановлению нарушенных прав медицинских организаций.
В письменном отзыве на жалобу Фонда ГАУЗ ТО "МКМЦ "Медицинский город" просит оставить решение по делу без изменения, жалобу - без удовлетворения.
В поступившем от третьего лица письменном отзыве на жалобу ООО "Капитал МС" выражает согласие с доводами Фонда.
ООО "Капитал МС", надлежащим образом извещенное в соответствии со статьей 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее -АПК РФ) о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, своего представителя в суд не направило. На основании статей 156, 266 АПК РФ суд счел возможным рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие третьего лица.
В заседании суда апелляционной инстанции представителем ТФОМС Тюменской области поддержаны доводы поданной жалобы. Представитель ГАУЗ ТО "МКМЦ "Медицинский город" высказался в соответствии с письменным отзывом на жалобу.
Рассмотрев апелляционную жалобу, письменные отзывы на нее, заслушав заявителя и заинтересованное лицо, исследовав материалы дела, суд апелляционной инстанции установил следующее.
Из материалов дела следует, что ООО "Капитал МС" проведены экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), оказанной ГАУЗ ТО "МКМЦ "Медицинский город" в рамках обязательного медицинского страхования и предоставления соответствующих государственных гарантий, по результатам которых составлены акты ЭКМП от 28.06.2019, поступившие в учреждение 04.07.2019. Согласно указанным документам в деятельности ГАУЗ ТО "МКМЦ "Медицинский город" выявлены нарушения качества оказания медицинской помощи.
Письмом от 24.07.2019 N 4163-12/1-8 учреждение направило в адрес ООО "Капитал МС" протокол разногласий по актам ЭКСП, оставленный без удовлетворения третьим лицом.
24.07.2019 заявителем в адрес заинтересованного лица направлена претензия о несогласии с актами ЭКМП от 28.06.2019.
В письме от 26.07.2019 Фонд указал, что счел претензию необоснованной, мотивировав ответ правомерностью применения к учреждению финансовых санкций.
13.11.2019 ГАУЗ ТО "МКМЦ "Медицинский город" направило в адрес ТФОМС Тюменской области заявление о предоставлении актов реэкспертизы.
29.11.2019 заявителем получен ответ заинтересованного лица, из которого следует, что акты реэкспертизы отсутствуют по причине отсутствия оснований для проведения реэкспертизы.
Несоставление актов реэкспертизы и решения ТФОМС Тюменской области, принимаемого по результатам реэкспертизы, послужило основанием для обращения учреждения в суд с требованием о признании незаконным бездействия Фонда, выразившегося в непроведении повторных ЭКМП и неоформлении по результатам их проведения актов реэкспертизы и непринятии решения на основании проведенных экспертиз.
Требования удовлетворены судом первой инстанции, с чем заинтересованно лицо не согласилось, реализовав право апелляционного обжалования вынесенного по делу судебного акта.
Проверив законность и обоснованность решения по делу в соответствии с правилами статей 266, 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для его отмены.
Граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности (статья 198 АПК РФ).
Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ, части 4 статьи 200, частям 2, 3 статьи 201 АПК РФ, пункту 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" для признания судом решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц незаконными, необходимо одновременное наличие двух условий: несоответствие оспариваемых решений, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
При этом в силу требований части 1 статьи 65 и части 5 статьи 200 АПК РФ орган, должностное лицо должны доказать соответствие их решения, действия (бездействия) закону; обязанность по доказыванию нарушения оспариваемым решением, действием (бездействием) прав и законных интересов возлагается на лицо, обратившееся в суд за его оспариванием.
В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.
В силу пункта 2 части 7 статьи 34 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования. В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.
Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (часть 11 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ).
Согласно требованиям части 1 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
В силу части 6 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Согласно части 9 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определены в Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, являющимся приложением к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36).
Материалы дела свидетельствуют о том, что ООО "Капитал МС" проведены ЭКМП в период 2018 - 2019 годов, по результатам которых составлены акты ЭКМП от 28.06.2019, поступившие в ГАУЗ ТО "МКМЦ "Медицинский город" 04.07.2019. Согласно указанным актам в деятельности учреждения выявлены нарушения порядка оказания медицинской помощи.
На основании пункта 78 Порядка N 36 руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение пятнадцати рабочих дней с момента его получения. При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.
Страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.
По рассмотрении протокола разногласий ООО "Капитал МС" не урегулировало возникшие разногласия и не приняло контрдоводов учреждения.
Положениями статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ медицинской организации предоставлено право в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1). Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2). Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3). Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4).
Согласно части 5 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
В соответствии с пунктом 57 Прядка N 36 реэкспертиза проводится в случае, в том числе поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI настоящего Порядка).
Пунктом 93 Порядка N 36 предусматривается, что территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.
По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.
В силу требований пункта 95 Порядка N 36 при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
По смыслу приведенных положений механизм реэксперизы, выступая средством верификации качества медицинской помощи, входит в сферу императивного правового регулирования, являясь не факультативным процессом, задействуемым по усмотрению управомоченного субъекта, а императивным этапом контроля несмотря на установление законом определенных условий его применения.
Материалы дела свидетельствуют о том, что 24.07.2019 учреждением в адрес Фонда направлена претензия N 4104-12/1-8, в которой заявителем указано на несогласие с результатами ЭКМП, с приложением протокола заседания врачебной комиссии от 17.07.2019 N 48 и таблицы к нему, которые обосновывают возражения против результатов ЭКМП.
В силу приведенных выше положений статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ, пунктов 59, 93 Порядка N 36 у ТФОМС Тюменской области возникла обязанность по организации проведения реэкспертизы. По результатам реэкспертизы Фондом подлежит принятию решение, которое впоследствии может служить предметом судебного обжалования - средства защиты от предполагаемого нарушения прав и охраняемых законом интересов и обеспечения законности спорных отношений в сфере государственных гарантий оказания медицинской помощи.
В нарушение требований нормативных правовых актом Фондом не организована реэкспертиза, и решение по результатам соответствующего исследования не принято.
Возражая против удовлетворения заявленных требований, заинтересованное лицо указывает, что претензия N 4104-12/1-8 в действительности таковой не является, поскольку не соответствует требования, указанным в пункте 92 Порядка N 36.
Вместе с тем, содержание письма (ответа) Фонда от 26.07.2019 N 2553/16 на претензию учреждения от 24.07.2019 N 4104-12/1-8 свидетельствует о рассмотрении заинтересованным лицом обращения и возражений ГАУЗ ТО "МКМЦ "Медицинский город" как претензии, то есть обращения, из которого следует несогласие с выводами уполномоченных субъектов или содержанием каких-либо документов. Ответ от 26.07.2019 N 2553/16 содержит ссылки на статью 42 Федерального закона, регламентирующую порядок подачи и рассмотрения претензий медицинской организацией. Иное не следует из материалов дела.
Формальное же несоответствие претензии требованиям, предъявляемым пунктом 92 Порядка N 36, не исключает существования акта юридически значимого несогласия учреждения с актами ЭКМП. В свою очередь, Порядок N 36 не устанавливает порядка и оснований возврата и нерассмотрения претензии по мотиву ее несоответствия требованиям пункта 92.
Фондом отмечается, что требования заявителя сводятся к понуждению соблюдения порядка рассмотрения претензии. Вместе с тем, оценка обоснованности возражений относительно дефектов оказания медицинской помощи дана при рассмотрении арбитражными судами дела N А70-13176/2019, в рамках которого ГАУЗ ТО "МКМЦ "Медицинский город" обжаловались акты внеплановой тематической проверки использования средств обязательного медицинского страхования от 26.04.2019 и 05.07.2019, составленные в связи с выявлением фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования.
Между тем, нарушение прав и охраняемых законом интересов учреждения в настоящем случае выразилось в нарушении порядка рассмотрения претензии. Оспаривание в рамках настоящего дела бездействия заинтересованного лица юридически и фактически направлено на реализацию ГАУЗ ТО "МКМЦ "Медицинский город" права обжалования в судебном порядке решения ТФОМС Тюменской области в случае усмотрения учреждением к тому оснований.
Кроме того, на момент поступления в территориальный фонд претензии от медицинской организации и истечения срока ее рассмотрения спор в рамках дела N А70-13176/2019 не был разрешен; представитель подателя апелляционной жалобы пояснил в судебном заседании, что оспариваемые акты внеплановой тематической проверки использования средств обязательного медицинского страхования от 26.04.2019 и 05.07.2019 были вынесены не на основании актов экспертизы качества медицинской помощи филиала ООО "Капитал МС" в Тюменской области от 28.06.2019.
Удовлетворив требования заявителя, суд первой инстанции принял по делу законное и обоснованное решение. Коллегия апелляционного суда не усматривает признаков законности и обоснованности у допущенного Фондом бездействия в части непроведения реэкспертизы качества оказания медицинской помощи по претензии ГАУЗ ТО "МКМЦ "Медицинский город".
Нормы материального права применены арбитражным судом первой инстанции правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ в любом случае основаниями для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено. Оснований для отмены обжалуемого решения арбитражного суда не имеется, апелляционная жалоба ТФОМС Тюменской области удовлетворению не подлежит.
Судебные расходы по уплате государственной пошлины в связи с подачей жалобы не распределяются ввиду освобождения заинтересованного лица от обязанности по уплате государственной пошлины.
На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области оставить без удовлетворения, решение Арбитражного суда Тюменской области от 08.06.2020 по делу N А70-22150/2019 - без изменения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Cибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.
Председательствующий
А.Н. Лотов
Судьи
Н.Е. Иванова
Н.А. Шиндлер
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
