Дата принятия: 03 августа 2020г.
Номер документа: 08АП-6317/2020, А70-22585/2019
ВОСЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 3 августа 2020 года Дело N А70-22585/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 28 июля 2020 года
Постановление изготовлено в полном объеме 03 августа 2020 года
Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи Рыжикова О.Ю.,
судей Ивановой Н.Е., Шиндлер Н.А.,
при ведении протокола судебного заседания: секретарем Бралиной Е.А.,
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-6317/2020) Государственного автономного учреждения здравоохранения Тюменской области "Многопрофильный медицинский центр "Медицинский город" на решение Арбитражного суда Тюменской области от 30.05.2020 по делу N А70-22585/2019 (судья Безиков О.А), принятое по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения Тюменской области "Многопрофильный медицинский центр "Медицинский город" (ОГРН 1037200556117; ИНН 7204006910, адрес: 625041, область Тюменская, город Тюмень, улица Барнаульская, 32) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тюменской области (ОГРН 1027200832680; ИНН 7202026893, адрес: 625000, область Тюменская, город Тюмень, улица Советская, 65, 2),
при участии третьего лица - общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" в лице Филиала в Тюменской области,
об оспаривании решения от 18.10.2019 N 3821/16, оспаривании акта реэкспертизы N 098/720071/72007/2019-пр от 27.09.2019,
при участии в судебном заседании представителей:
от Государственного автономного учреждения здравоохранения Тюменской области "Многопрофильный медицинский центр "Медицинский город" - Подшивалова Оксана Ивановна по доверенности от 15.10.2019 N 53;
от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области - Гончаров Захар Николаевичпо доверенности от 15.07.2020 N 3;
установил:
Государственное автономное учреждение здравоохранения Тюменской области "Многопрофильный медицинский центр "Медицинский город" (далее - заявитель, учреждение, страхователь) обратилось в Арбитражный суд Тюменской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее - заинтересованное лицо, фонд, ТФОМС) о признании недействительными решения от 18.10.2019 N 3821/16, акта реэкспертизы от 27.09.2019 N 098/720071/72007/2019-пр.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне заинтересованного лица привлечено общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" в лице Филиала в Тюменской области (далее - ООО" Капитал Медицинское страхование", общество, третье лицо).
Решением Арбитражного суда Тюменской области от 30.05.2020 по делу N А70-22585/2019 в удовлетворении заявленных требований отказано.
Не согласившись с принятым судебным актом, учреждение обратилось в Восьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении требований заявителя.
В обоснование апелляционной жалобы ее податель указал следующее:
- вывод суд первой инстанции о том, что моментом оформления акта реэкспертизы следует считать дату подписания акта всеми лицами, не соответствует требованиям законодательства;
- дата окончания проверки (окончания реэкспертизы) является датой оформления акта реэкспертизы, именно с этой даты исчисляется срок для принятия фондом решения по результатам реэкспертизы;
- оспариваемое решение ТФОМС N 3821/16 вынесено 18.10.2019 за пределами установленного срока;
- акт повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи не содержит сведений, предусмотренных приложением 4 к Приказу N 36;
- экспертные заключения, являющиеся приложениями к акту повторной ЭКМП в количестве 69 штук (Акту реэкспертизы от 18.10.2019 N 3821/16), составлены с нарушением установленных Приказом N 36 требований.
- оспариваемые решение и акт ТФОМС не соответствуют статьям 40,42 Закона 326-ФЗ, пунктам 50, 61, 88, 93 Приказа N 36, а также нарушают права и законные интересы учреждения в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, поскольку служат основанием для возвращения денежных средств СМО и обязывают оплатить денежные средства, ранее возвращенные СМО.
ТФОМС и ООО "Капитал Медицинское страхование" представлены письменные отзывы на апелляционную жалобу, в которых заинтересованное лицо и третье лицо не согласилось с доводами подателя апелляционной жалобы.
ООО "Капитал Медицинское страхование" в лице филиала в Тюменской области, надлежащим образом уведомленное о месте и времени рассмотрения дела в порядке апелляционного производства, явку своего представителя в судебное заседание не обеспечило, ходатайства об отложении судебного разбирательства не заявило, в связи с чем апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие представителя третьего лица в порядке статьи 156, части 1 статьи 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).
В судебном заседании представитель учреждения поддержал доводы апелляционной жалобы.
Представитель ТФОМС возразил на доводы апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в письменном отзыве, просил оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Суд апелляционной инстанции, изучив материалы дела, апелляционную жалобу, отзывы, заслушав явившихся в судебное заседание представителей лиц, участвующих в деле, установил следующие обстоятельства.
ООО "Капитал Медицинское страхование" по поручению ТФОМС в учреждении проведены экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) за период 2015-2017г.г., по результатам которых составлены акты экспертизы качества медицинской помощи от 31.07.2019.
Акты ЭКМП 08.08.2019 поступили в адрес учреждения с сопроводительным письмом от 07.08.2019 N 1760. Согласно поступившим актам ЭКМП в 69 случаях выявлены дефекты оказания медицинской помощи.
Не согласившись с актами ЭКМП от 31.07.2019, учреждение 23.08.2019 с письмом N 4752-12/1-8 вернуло их в страховую организацию с протоколом разногласий. Этим же письмом в адрес ответчика направлена претензия о несогласии с актами ЭКМП от 31.07.2019.
Письмом от 28.08.2019 N 1925 страховая организация сообщила о том, что выявленные дефекты являются обоснованными и отмене не подлежат.
Получив претензию учреждения, ТФОМС была проведена повторная ЭКМП, по результатам которой был составлен акт реэкспертизы от 27.09.2019 N 098/720071/72007/2019-пр (далее - Акт реэкспертизы).
Реэкспертиза проводилась в отношении 69 случаев онкологического профиля по которым СМО выявлены нарушения в организации и оказании медицинской помощи застрахованным. По 69 случаям (100%) заключение независимого эксперта качества медицинской помощи по профилю "Онкология" Филоненко Е.В. совпало с заключением специалистов СМО. Штрафные санкции в отношении заявителя, согласно актам СМО от 31.07.2019, предложено оставить без изменений.
Решением ТФОМС от 18.10.2019 N 3821/16 результаты экспертизы качества медицинской помощи, проведенной третьим лицом, признаны обоснованными и достоверными.
Полагая, что решение от 18.10.2019 N 3821/16 и акт реэкспертизы от 27.09.2019 N 098/720071/72007/2019-пр приняты с нарушением закона, учреждение обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.
Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции исходил из того, что ТФОМС доказал законность оспариваемых ненормативных правовых актов.
Проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.
Согласно части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.
В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.
Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).
В пункте 19 Порядка N 230 установлено, что в соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации (пункт 22 Порядка N 230).
В рассматриваемом случае материалами дела подтверждается, что ТФОМС не нарушил порядок организации и проведения контроля.
В силу статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
В оспариваемый период указанный Порядок установлен Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок ).
Из пункта 1 Порядка, следует, что установленный Порядок определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно пункту 5 Порядка субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
В рассматриваемом случае Страховая медицинская организация провела целевые экспертизы качества в отношении медицинской помощи, оказанной Заявителем застрахованным лицам за период 2015-2017г.г.
Согласно заключению врача-эксперта Страховой медицинской организации, были установлены дефекты оказания медицинской помощи застрахованным лицам, которые находились на лечении в медицинской организации Заявителя, которые заключались в следующем:
В процессе оказания медицинской помощи застрахованным лицам, заявителем не обеспечено круглосуточное наблюдение за пациентом в условиях онкологического отделения, что создало риск прогрессирования имеющегося заболевания, а также риск возникновения нового заболевания.
Кроме того, оказание медицинской помощи застрахованным лицам организовано заявителем частично, только в дневное время, а в утреннее, вечернее и ночное время застрахованным лицам медицинская помощь - не оказывалась, поскольку они размещены за пределами медицинской организации у иного лица, которое медицинской организацией - не является.
Согласно коду 3.2.3 Приложения N 8 к Порядку, невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания, являются дефектами оказания медицинской помощи застрахованным лицам.
Кроме того, в процессе проведения экспертных мероприятий, согласно заключению врача-эксперта Страховой медицинской организации, установлено отсутствие в медицинской документации застрахованных лиц результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневников записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованных лиц, объём, характер и условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказания медицинской помощи.
Согласно коду 4.2 Приложения N 8 к Порядку, отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, являются дефектами оказания медицинской помощи застрахованным лицам.
Поскольку, выявленные дефекты оказания медицинской помощи застрахованным лицам установлены врачом-экспертом Страховой медицинской организации, и указаны по коду 3.2.3 и коду 4.2 Приложения N 8 к Порядку, ООО "Капитал Медицинское страхование" установлен факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам ненадлежащего качества, по 69 страховым случаям, о чем, последний издал Акты экспертизы качества оказания медицинской помощи от 31.07.2019.
Судом первой инстанции правомерно установлено, что 02.09.2019 в адрес ТФОМС поступила претензия заявителя о несогласии с результатами целевой экспертизы качества медицинской помощи, проведенной филиалом ООО "Капитал МС" в Тюменской области, за период с 2015- 2017 гг., по которым были составлены акты экспертизы качества медицинской помощи от 31.07.2019,
Как следует из материалов дела, фондом проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи.
Реэкспертиза проводилась в отношении 69 случаев онкологического профиля по которым СМО были выявлены нарушения в организации и оказании медицинской помощи застрахованным.
По 69 случаям (100%) заключение независимого эксперта качества медицинской помощи по профилю "Онкология" Филоненко Е.В. совпало с заключением специалистов СМО.
По результатам реэкспертизы фондом составлен акт реэкспертизы от 27.09.2019 N 098/720071/72007/2019-пр.
Штрафные санкции в отношении Заявителя, согласно актам СМО от 31.07.2019, предложено оставить без изменений.
18.10.2019 фонд, в соответствии со статьей 42 Закона N 326-ФЗ, приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинском страхованию", с учетом, итогов проведенной реэкспертизы, принял решение - признать результаты экспертизы качества медицинской помощи, проведенной СМО обоснованными и достоверными
Таким образом, доводы заявителя, о несоблюдении фондом сроков проведения реэкспертизы опровергаются материалами дела
Доводы Заявителя относительно несоответствия акта реэкспертизы от 27.09.2019 N 098/720071/72007/2019-пр, основаны на ошибочном толковании Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинском страхованию.
В соответствии с пунктом 93 Порядка, Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.
По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.
Судом первой инстанции установлено, что форма акта установлена для нескольких видов экспертиз. Так как, указанная форма акта применяется и в случае проведения повторной медико-экономической экспертизы и/или повторной экспертизы качества медицинской помощи.
Таким образом, различные позиции акта заполняются в зависимости от вида проводимой экспертизы.
Кроме того, имеет значение проводится реэкспертиза в плановом режиме или по претензии медицинской организации, т.е. целевая.
Так, при реэкспертизе в плановом порядке в акте указываются реквизиты приказа директора Фонда, а в случае реэкспертизы по претензии используются реквизиты нормативного акта, определяющего порядок проведения реэкспертизы, т.е. Приказа N 36.
Позиция акта о принятых счетах используется при оформлении акта плановой реЭКМП для расчета объемов выборки, в случае проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи на основании претензии медицинской организации сведения по данной позиции заполняются по количеству оспариваемых случаев.
Позиция акта о количестве случаев (в т.ч. в процентном соотношении), по которым СМО проведена экспертиза качества медицинской помощи и по которым выявлены нарушения актуальны для плановой реЭКМП, идет расчет выборки и оценка результат контроля, в случае повторной ЭКМП по претензии медицинской организации информации по данной позиции заполняется по количеству оспариваемых случаев.
Доводы заявителя о необходимости указания в акте сведений о месте нахождения медицинской организации ошибочны, так как форма акта реэкспертизы, утвержденная приложением N 4 Порядка, данную информацию не содержит.
Как следует их материалов дела, сформированные экспертом качества экспертные заключения оформлены соответствии с требованиями Порядка и содержат: уникальный идентификатор - код врача; уникальный идентификатор ЕНП, содержащий в том числе информацию и об адресе застрахованного лица, код диагноза в соответствии с международной классификацией болезней 10 пересмотра.
Дата подписания экспертом экспертного заключения соответствует дате акта реэкспертизы - 27.09.2019.
Вопреки доводам апелляционной жалобы, выводы экспертов, проводивших первичную и повторную ЭКМП, были основаны на результатах изучения первичной медицинской документации. Все выявленные нарушения были отражены и обоснованы в экспертных заключениях от 31.07.2019 и от 27.09.2019.
Основанием применения экспертами кода дефекта 3.2.3 послужило то, что в конкретных 69 случаях оказания пациентам медицинской помощи Заявителем не было обеспечено круглосуточное наблюдение пациента в условиях онкологического отделения, что создало риск прогрессирования имеющегося заболевания, а также риск возникновения нового заболевания у пациента. Оказание услуг по обследованию и лечению пациентов было организовано учреждением в дневное время, а в вечернее и ночное время пациенты размещались для проживания в ООО "МОРЕМЕД+", что является недопустимым.
Указанное нарушение составляет дефект "Невыполнение, ... ненадлежащее выполнение необходимых пациенту... лечебных мероприятий ... в соответствии с порядками оказания медицинской помощи... и с учетом стандартов медицинской помощи, ... создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания...".
Код дефекта 4.2. применен экспертами из-за отсутствия в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.
Доводы заявителя относительно правильности оформления предписывающей и заключительной части решения фонда от 18.10.2019, судом апелляционной инстанции не принимаются.
Экспертиза качества медицинской помощи по претензии учреждения от 23.08.2019 исх. N 4752-12/1-8 в порядке реэкспертизы проводилась в целях проверки обоснованности и достоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего экспертизу качества медицинской помощи и выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля.
Решение ТФОМС Тюменской области сформировано на основании результатов повторной ЭКМП, признавшей результаты первичной экспертизы качества медицинской помощи, проведенной СМО, обоснованными и достоверными. Код дефекта, выявленный при первичной ЭКМП подтвержден, дополнительных нарушений, влекущих за собой применение штрафов не выявлено, что отражено в предписывающей части решения и не требует повторного информирования о возможности обжалования решения ввиду отсутствия оснований.
Учитывая изложенное и принимая во внимание, что доводы заявителя не опровергают выводов суда первой инстанции о ненадлежащем оказании заявителем медицинской помощи застрахованным лицам, установленных оспариваемым актом реэкспертизы Фонда от 27.09.2019 N 098/720071/72007/2019-пр., следовательно, доводы Заявителя не могут быть признаны достаточным основанием для признания указанного акта реэкспертизы Фонда и принятого на его основании решения - недействительными.
Учитывая изложенное, арбитражный суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что, отказав в удовлетворении заявленного упреждением требования, суд первой инстанции принял законное и обоснованное решение.
Нормы материального права применены арбитражным судом первой инстанции правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ в любом случае основаниями для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено. Таким образом, оснований для отмены обжалуемого решения арбитражного суда не имеется, апелляционная жалоба заявителя удовлетворению не подлежит.
Судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы в соответствии со статьей 110 АПК РФ относятся на учреждение.
На основании изложенного и руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Тюменской области от 30.05.2020 по делу N А70-22585/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Cибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.
Председательствующий
О.Ю. Рыжиков
Судьи
Н.Е. Иванова
Н.А. Шиндлер
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
