Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 07 апреля 2021 года №07АП-9376/2020, А67-10010/2019

СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 7 апреля 2021 года Дело N А67-10010/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 31 марта 2021 года
Постановление изготовлено в полном объеме 07 апреля 2021 года
Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего
Фертикова М.А.,
судей:
Афанасьевой Е.В.,
Стасюк Т.Е.,
при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Бабенково й А.В., с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (N 07АП-9376/2020) на решение от 09.09.2020 Арбитражного суда Томской области по делу N А67- 10010/2019 (судья М.В. Пирогов)
по иску общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (ИНН 7017324969 ОГРН 1137017003859) к акционерному обществу "МАКС-М" (ИНН 7702030351 ОГРН 1027739099772), третье лицо - Территориальный Фонд ОМС Томской области (ИНН 7017001421), о взыскании 7 407 745, 51 руб.,
при участии в судебном заседании:
от истца: без участия (извещены)
от ответчика - Медведев А.А., по доверенности от 01.01.2020, Елигечева Е.А. по доверенности 01.01.2021,
от третьего лица: Тайдонова Н.Н. по доверенности от 11.01.2021
УСТАНОВИЛ:
Общество с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (далее - ООО "ЦКБ", истец) обратилось в Арбитражный суд Томской области с исковым заявлением к акционерному обществу "МАКС-М" (далее - АО "МАКС-М", ответчик) о взыскании 8 499 687, 64 руб. основной задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 N 30/2014/ОМС за апрель, май, июнь 2019 г. (с учетом изменения размера исковых требований, л.д. 73-76, т. 1).
Требования мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д. 4-9, т. 1).
При принятии иска к участию в деле третьим лицом в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлечен Территориальный Фонд ОМС Томской области.
Решением Арбитражного суда Томской области от 09.09.2020 (в редакции определения об исправлении опечаток от 22.10.2020) исковые требования удовлетворены частично.
Не согласившись с вынесенным судебным актом в части отказа в удовлетворении требований в связи с недоказанностью, истец - ООО "ЦКБ" обратилось в Седьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить судебный акт в части отказа в удовлетворении иска и удовлетворить заявленные требования в полном объеме.
В обоснование к отмене судебного акта апеллянт указал на необоснованный, по его мнению, отказ суда первой инстанции в удовлетворении иска в части взыскания 2 888 653, 55 рублей, в связи с недоказанностью факта оказания медицинской помощи. По мнению апеллянта суд необоснованно отказал в приобщении к материалам дела выписок из медицинских карт, оригиналы которых были представлены суду для обозрения.
Апеллянт считает, что суд лишил его возможности представления доказательств, в связи с чем, заявил о приобщении доказательств в суде апелляционной инстанции.
Фонд представил отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения, указывая, не предоставив медицинскую карты для контроля, медицинская организация не может подтвердить факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в соответствии с условиями территориальной программы ОМС, соответственно для получения оплаты медицинской помощи нет оснований. Третье лицо отмечает, действующим законодательством не регламентированы ни процедура оплаты медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, ни механизм осуществления контроля при оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов; в этой связи сложилась практика оплаты медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, по решению суда. Предоставленные в ходе судебного заседания в суде первой инстанции ООО "ЦКБ" выписки из медицинских карт не являются первичной медицинской документацией и не содержат всей необходимой информации для того, чтобы сделать обоснованный вывод о том, оказана ли предъявляемая к оплате медицинская помощь в соответствии с условиями территориальной программы ОМС; основным первичным медицинским документом больного, проходящего лечение, является медицинская карта, именно она служит документальным подтверждением проводимых лечебно-диагностических мероприятий, документирует организацию медицинской помощи пациенту.
В ходе рассмотрения дела в суде апелляционной инстанции ООО "ЦКБ" просило приобщить к материалам дела 100 выписок из медицинских карт (представлены в копиях), в подтверждение оказания медицинских услуг. По мнению апеллянта, суд первой инстанции лишил истца возможности представить указанные документы, что привело к необоснованному отказу в удовлетворении части требований.
АО "МАКС-М" и Фонд указали, что истец злоупотребляет процессуальными правами, намеренно представляя суду выписки из медицинских карт (по 2 страницы из медицинской карты), так как, указанные выписки не содержат всех сведений, необходимых для проведения медико-экономической экспертизы.
Изначально, в суде апелляционной инстанции истец уклонялся от представления в материалы дела подлинных экземпляров 100 медицинских карт, представив их лишь на обозрение суда. В дальнейшем, истец все же представил в материалы дела указанные 100 медицинских карт, которые были приобщены к материалам дела.
По ходатайству АО "МАКС-М" и Фонда судом указанным лицам было предоставлено время для ознакомления с медицинскими картами и производства по ним медико-экономической экспертизы.
АО "МАКС-М" также представило отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения, указывая, что медицинская карта является основным учетным медицинским документом медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, служит документальным подтверждением проводимых лечебно-диагностических мероприятий. Выписки из такой карты в объеме, определенном истцом, не могут являться заменяющим ее доказательством. Истец не обосновал объективную невозможность представления копий 100 медицинских карт, при этом, добровольно предоставил ответчику для проведения экспертизы оригиналы 140 иных медицинских карт, предполагая, что они не содержат критически значимых нарушений. Учитывая изложенное, а также кодирование медицинских услуг в реестрах об оказанной медицинской помощи, ответчик обоснованно делает вывод о наличии в 100 законченных случаях оказания медицинской помощи, по которым медицинская документация не была предоставлена, нарушений, предполагающих удержание 100% стоимости законченного случая, аналогично медицинской помощи предъявляемой к оплате.
ООО "ЦКБ" представило письменные пояснения, в которых указывает, что ответчик и третье лицо не имели и не имеют в настоящее время правовых оснований для проведения какой-либо экспертизы, поскольку Постановлением Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 N 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией" (далее - Постановление от 03.04.2020 N 432) на период особых условий приостановлено проведение страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.
Судебное разбирательство по делу неоднократно откладывалось.
Фонд представил дополнительные пояснения, в которых указывает, что с учетом специфики взаимоотношений сторон, связанных с оказанием и оплатой медицинской помощи по ОМС и с целью установления обоснованности объема средств, предъявленных по настоящему делу к страховой медицинской организации, Фондом проведена медико-экономическая экспертиза 100 случаев оказания медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС. В ходе проведения МЭЭ специалистом-экспертом выявлены нарушения, предусмотренные пунктом 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230 (действ, в спорный период), а именно, несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. ООО "ЦКБ" для оплаты в рамках ОМС предъявило услугу по коду А16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы, Факофрагментация, факоаспирация", которая заключается в удалении катаракты, фрагментации хрусталика и его удалении из полости глазного яблока (пациент становится слепым). Однако согласно данным медицинских карт в отношении пациента проведена операция "Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы", в процессе проведения которой сразу после удаления хрусталика из полости глазного яблока имплантируется искусственный хрусталик, по результатам проведения операции пациент выписывается в удовлетворительном состоянии, зрячим, с имплантированным искусственным хрусталиком. Иными словами в реестре счетов на оплату подана одна услуга, а по факту оказана другая услуга. Согласно пункту 127.4 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (действ, в спорный период), за нарушение по коду 4, 6 предусмотрена ответственность в виде полной неоплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи. Учитывая выявленные нарушения, медицинские услуги, оказанные ООО "ЦКБ" сверх объемов, установленных решением Комиссии, не могут быть признанными подпадающими под страховое обеспечение по ОМС и не могут подлежать оплате в соответствии с установленными тарифами в сфере ОМС страховой медицинской организацией. Закрепленное в законодательстве право граждан на получение бесплатной медицинской помощи не обязывает страховые медицинские организации безусловно и в неограниченном объеме производить оплату медицинской помощи медицинской организации. Непредставление первичной медицинской документации в суде первой инстанции со стороны истца обусловлено намерением скрыть нарушения и несоблюдение условий программы ОМС при оказании медицинской помощи, выявленные в ходе осуществления Фондом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам.
К пояснениям приложены копии писем от 16.06.2017 N 1331, от 04.07.2017 N 7098/26-2/3424.
Фондом представлено также ходатайство о приобщении к материалам дела дополнительных доказательств - актов медико-экономической экспертизы на 100 листах.
АО "МАКС-М" представило дополнительные пояснения, в которых указывает, что по результатам проверки медицинской документации выявлено 100 случаев (из 100 рассмотренных карт) несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, соответствующие коду нарушения 4.6. Порядка N 230, при этом в указанных случаях установлено, что проведены операции "Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы", код услуги А16.26.093.002, при этом в реестре счетов на оплату предъявлена операция по коду А16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация" на общую сумму 2 888 653, 55 руб., следовательно сумма в размере 2 888 653,55 руб. не подлежит оплате за указанные случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам в период с 01.04.2019 по 30.06.2018 на основании статьи 41 Закона от 29.11.2010 N 326-Ф3.
ООО "ЦКБ" представило письменные пояснения, в которых указывает то, что ответчик и третье лицо признали факт оказания медицинской помощи по 100 страховым случаям, что отражено в актах МЭЭ, тем самым подтвердив незаконность решения суда первой инстанции. Вместе с тем указывает, что, акты не содержат конкретный примененный правовой акт, а лишь код - "4.6.", что порочит содержание актов МЭЭ и свидетельствует о ненадлежащей квалификации финансовой санкции (не указан источник права). Акты МЭЭ направлены, в обход действующего законодательства, на применение финансовых санкций поскольку оно (Порядок N 36) не предусматривает применение кода "4.6.". Возражения ответчика и третьего лица со ссылкой на финансовые санкции не основаны на законе. В удовлетворении ходатайства о приобщении актов МЭЭ просит отказать, так как оно заявлено в нарушение п.2 ст.268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и акты МЭЭ являются новыми доказательствами, при этом оригиналы медицинских карт были представлены истцом в судебное заседание для их непосредственного исследования, ответчик и третье лицо не были лишены возможности в суде первой инстанции в судебном заседании ознакомиться с ними и вынести акты МЭЭ.
По ходатайству истца, Определением от 08.02.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда производство по делу N А67-10010/2019 приостановлено до даты вступления в законную силу итогового судебного акта по делу N А67-195/2021, в рамках которого истец обжаловал 100 актов медико-экономической экспертизы.
В связи с поступлением в апелляционный суд ходатайства акционерного общества "МАКС-М" о возобновлении производства по делу, определением от 19.02.2021 назначено судебное заседание по рассмотрению вопроса о возобновлении производства по настоящему делу.
31.03.2021 в судебном заседании апелляционной инстанции производство по делу возобновлено, суд перешел к рассмотрению апелляционной жалобы по существу.
Возобновляя производство по делу, суд исходил из факта возвращения судом первой инстанции заявления истцу в рамках дела N А67-195/2021, в связи с не устранением заявителем причин оставления заявления без движения.
К дате судебного заседания от истца поступило письменное заявление, в котором истец возражал против возобновления производства по делу, указывая, что определение суда первой инстанции о возвращении заявления им обжалуется в апелляционном порядке.
Из "картотеки арбитражных дел" следует, что действительно истцом подана апелляционная жалоба в рамках дела А67-195/2021. Вместе с тем, указанная апелляционная жалоба оставлена без движения.
Оценив указанные обстоятельства, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о наличии оснований для возобновления производства по делу, так как, судом истцу была предоставлена возможность обжалования актов МЭЭ, которая не была реализована ввиду бездействий самого истца.
В случае, если в последующем истец оспорит 100 актов МЭЭ, указанное обстоятельство может явиться основанием для пересмотра судебного акта по настоящему делу.
Таким образом, обжалование истцом 100 актов МЭЭ не является препятствием для рассмотрения настоящего дела.
ООО "ЦКБ", извещенное надлежащим образом о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, явку в судебное заседание апелляционной инстанции представителя не обеспечило.
Арбитражный апелляционный суд считает возможным на основании статей 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотреть апелляционную жалобу в данном заседании отсутствие представителя истца.
В судебном заседании представители ответчика, третьего лица просили отказать в удовлетворении апелляционной жалобы, поддержали письменно изложенные доводы.
Рассмотрев в ходе производства в суде апелляционной инстанции вопрос о приобщении к материалам дела дополнительных доказательств, представленных сторонами, апелляционный суд пришел к следующему.
В соответствии частью 1 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дела в порядке апелляционного производства арбитражный суд по имеющимся в деле и дополнительно представленным доказательствам повторно рассматривает дело.
По смыслу частей 2, 3 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дополнительные доказательства принимаются судом апелляционной инстанции при наличии ходатайства лица, участвующего в деле, о приобщении к материалам дела дополнительных доказательств и при условии надлежащего обоснования лицом, участвующим в деле, невозможности представления в суд первой инстанции данных доказательств по причинам, не зависящим от него, а также в случае отказа судом первой инстанции в удовлетворении соответствующего ходатайства.
Учитывая необходимость оценки представленных документов в совокупности с другими, имеющимися доказательствами, а также, исходя из того, что их не приобщение может привести к принятию необоснованного судебного акта, суд апелляционной инстанции, в целях полного и всестороннего исследования обстоятельств настоящего спора, руководствуясь частями 1, 2 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принял в качестве дополнительных доказательств представленные участвующими в деле лицами документы.
В частности апелляционный суд приобщил и приложенные истцом медицинские карты и выписки из них, поскольку посчитал необходимым исследование медицинских карт для установления значимых по делу обстоятельств. При этом апелляционный суд учел, что документы действительно находились в распоряжении суда первой инстанции длительное время, а связанные с пандемией новой коронавирусной инфекции меры не свидетельствуют в такой ситуации о наличии оснований для отказа в реализации процессуальных прав. В данном случае могли быть предприняты меры по организации ознакомления с документами, которые в дальнейшем были реализованы апелляционным судом в ходе рассмотрения апелляционной жалобы.
Поскольку ранее ответчик и третье лицо не были ознакомлены с медицинской документацией, в целях реализации их процессуальных прав апелляционный суд приобщил и представленные ими акты, выражающие позицию стороны относительно оснований для оплаты медицинских услуг.
Как следует из доводов апелляционной жалобы, решение суда первой инстанции обжалуется истцом в части отказа в удовлетворении исковых требований.
При рассмотрении апелляционной жалобы суд апелляционной инстанции руководствуется частью 5 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, с учетом разъяснений, изложенных в пункте 27 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 N 12 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции", согласно которому, если заявителем подана жалоба на часть судебного акта, при непредставлении лицами, участвующими в деле, возражения по проверке только части судебного акта, арбитражный суд апелляционной инстанции начинает проверку судебного акта в оспариваемой части и по собственной инициативе не вправе выходить за пределы апелляционной жалобы, за исключением проверки соблюдения судом норм процессуального права, приведенных в части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Участвующими в деле лицами о пересмотре решения суда первой инстанции в полном объеме не заявлено, возражений по проверки законности и обоснованности судебного решения в оспариваемой части в суд апелляционной инстанции не направлено, в связи с чем, исходя из положений части 5 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд проверяет законность и обоснованность обжалуемого решения Арбитражного суда Томской области в пределах доводов апелляционной жалобы.
При этом, пределы апелляционной жалобы устанавливаются по ее доводам, а не просительной части жалобы. То есть, если в апелляционной жалобе заявитель оспаривает судебные акты в части, а в просительной части жалобы просит отменить их полностью, то следует понимать, что судебные акты оспорены только в той части, о которой идет речь в доводах жалобы. Само по себе указание в просительной части апелляционной жалобы требования об отмене судебных актов в полном объеме без приведения соответствующих мотивов процессуального значения не имеет (определение Верховного Суда Российской Федерации от 05.12.2016 N 302-ЭС15-17338 по делу N А58-4189/2014, постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 23.04.2019 N Ф04-1035/2019 по делу N А03-583/2018).
Учитывая, что доводы апелляционной жалобы заключаются только в несогласии с отказом в удовлетворении требований и в ней не содержится доводов относительно удовлетворенной части требований, жалоба рассматривается в пределах заявленных в ней доводов безотносительно к тому обстоятельству, что в просительной части апелляционной жалобы заявитель просит отменить судебные акты в полном объеме.
Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, письменных пояснений, заслушав пояснения представителей ответчика, третьего лица, проверив в порядке статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения суда первой инстанции в обжалуемой части, арбитражный суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены или изменения, исходя из следующего.
Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между ООО "ЦСМ Клиника Больничная" (ООО "ЦКБ", медицинская организация) и ЗАО "МАКС-М" (страховая медицинская организация) заключен договор от 04.06.2014 N 30/2014/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в редакции дополнительного соглашения от 30.09.2015 N 7 (далее - договор, л.д 11-15, 16, т. 1), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Пунктом 3.1 договора N 30/2014/ОМС установлено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во 2 и 3 квартале года не более, чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора (пункт 3.3).
В соответствии с п. 4.1 договора N 30/2014/ОМС страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.
Пунктом 5.5 договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в следующем размере: в 2014 году - до 40%, в 2015 году и последующие годы - до 30% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора.
Обращаясь с иском, истец сослался на то, что им был принят исчерпывающий перечень мер для направления реестров счетов, счетов (л.д. 17-25, т. 1) и иных необходимых документов на оплату медицинской помощи в соответствии с договором за период: апрельиюнь 2019 г. как в адрес АО "МАКС-М", так и в Территориального Фонда ОМС Томской области.
Истцу было отказано в оплате медицинской помощи по причине превышения ее плановых объемов (л.д. 33-35, л.д. 36-43, 44-53, т. 1).
Превышение планового объема медицинской помощи, по мнению истца, не может рассматриваться в качестве основания для отказа ответчика в оплате услуг.
Ответчиком 17.05.2019 получена претензия истца от 29.07.2019 N 48 о необходимости полной оплаты оказанных объемов медицинской помощи (л.д. 54-56, т. 1).
Ссылаясь на то, что ответ на претензию в адрес истца не поступил, истец обратился с рассматриваемым иском в арбитражный суд.
Арбитражный суд первой инстанции, частично удовлетворяя исковые требования, принял по существу законный и обоснованный судебный акт, при этом выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела и основаны на правильном применении норм действующего законодательства.
Суд апелляционной инстанции поддерживает выводы, изложенные в решении суда первой инстанции, в связи с чем, отклоняет доводы апелляционной жалобы, при этом исходит из следующего.
В силу статьи 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
В соответствии со статьей 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.
Частью 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ установлено, что застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.
По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).
Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования денежных средств страховой медицинской организации, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.
В соответствии с положениями Закона N 323-ФЗ медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан.
Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, по назначению врача в соответствии со стандартами медицинской помощи осуществляется бесплатно.
В соответствии с действующим законодательством допускается получение гражданами платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, в медицинских организациях, участвующих в реализации Программы, только при определенных условиях, установленных статьей 84 Закона N 323-ФЗ:
- оказание медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
- оказание медицинских услуг гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по ОМС, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по ОМС, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
- при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Закона N 323-ФЗ;
- на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами.
Частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
На федеральном уровне перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), изложен в виде приложения N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, согласно пункту 1.4 которого взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, как и согласно пункту 4.6 несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи).
Оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные в материалы дела доказательства, в том числе 100 актов медико-экономической экспертизы, апелляционный суд приходит к выводу, по 100 случаям имеются несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, соответствующие коду нарушения 4.6. Порядка N 230, так проведены операции "Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы", код услуги А16.26.093.002, при этом в реестре счетов на оплату предъявлена операция по коду А16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы, соответственно данные услуги оплате страховой медицинской организацией в рамках договора не подлежат.
Доводы подателя апелляционной жалобы о наличии запрета на проведение медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи в период действия особых условий, связанных с новой коронавирусной инфекцией, отклоняются, поскольку такие меры касаются только плановых медико-экономических экспертиз, и не препятствуют представлению стороной мотивированных возражений в отношении существа оказанных услуг при предъявлении в суд требований об их оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
При этом апелляционный суд отмечает, что необходимость проведения МЭЭ в период рассмотрения дела в суде апелляционной инстанции явилась следствием недобросовестного процессуального поведения самого истца, который фактически отказался представлять суду первой инстанции оригиналы 100 медицинских карт и представил их только в суд апелляционной инстанции, где ответчик и третье лицо получили возможность ознакомления с ними.
Доводы подателя жалобы о том, что судом первой инстанции не полностью выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, не нашли своего подтверждения.
Суд апелляционной инстанции считает, что все обстоятельства дела, собранные по делу доказательства, исследованы судом первой инстанции в соответствии с требованиями статей 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и получили надлежащую правовую оценку в судебном акте.
Учитывая изложенное, принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным и обоснованным, судом полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленные статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса РФ, а равно принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.
На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина по апелляционной жалобе относится на ее подателя.
Руководствуясь статьей 110, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской федерации, апелляционный суд,
ПОСТАНОВИЛ:
Решение от 09.09.2020 (в редакции определения об исправлении опечаток от 22.10.2020) Арбитражного суда Томской области по делу N А67- 0010/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" - без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Томской области.
Председательствующий
М.А. Фертиков
Судьи
Е.В. Афанасьева
Т.Е. Стасюк


Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка