Дата принятия: 14 октября 2020г.
Номер документа: 07АП-7992/2020, А03-4129/2020
СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 14 октября 2020 года Дело N А03-4129/2020
Резолютивная часть постановления объявлена 07 октября 2020 года.
Постановление в полном объеме изготовлено 14 октября 2020 года.
Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего
Афанасьевой Е.В.,
судей:
Молокшонова Д.В.,
Ярцева Д.Г.,
при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Реук А.Н., рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края (N 07АП-7992/2020) на решение Арбитражного суда Алтайского края от 09 июля 2020 года по делу N А03-4129/2020 (судья Янушкевич С.В.) по иску общества с ограниченной ответственностью "ЮМП" (656906, Алтайский край, рабочий поселок Южный, город Барнаул, проезд Кубанский, 2А, ОГРН 1022201772120, ИНН 2225011559) к акционерному обществу "Страховая группа "Спасские ворота - М" (129626, город Москва, переулок Графский, дом 12А, строение 2, комната 208, ОГРН 1027739449913, ИНН 7717044533) в лице филиала "Алтайский", г. Барнаул, о взыскании 41 472,13 рублей долга, 13 617,65 рублей пеней.
Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края, г. Барнаул.
В заседании приняли участие:
от истца - Буянов Е.Н. по доверенности от 30.03.2020,
от ответчика - без участия (извещен),
от третьего лица - Потапова Е.В. по доверенности от 09.01.2018.
УСТАНОВИЛ:
общество с ограниченной ответственностью "ЮМП" обратилось в Арбитражный суд Алтайского края с иском к акционерному обществу "Страховая группа "Спасские ворота - М" в лице филиала "Алтайский" о взыскании 41 472 руб. 13 коп. долга, 13 617 руб. 65 коп. пени, пени в размере одной трехсотой ключевой ставки Центрального Банка Российской Федерации за каждый день просрочки исполнения обязательства по оплате долга за период с 03.07.2020 по день фактического исполнения обязательства по оплате долга.
Исковые требования мотивированы неполной оплатой медицинской помощи, оказанной в период с 01.02.2017 по 31.12 2017 в рамках программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края.
Решением от 09.07.2020, дополнительным решением от 20.08.2020 Арбитражного суда Алтайского края требования истца удовлетворены в полном объеме.
Не согласившись с состоявшимся судебным актом, третье лицо обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.
В обоснование к отмене судебного акта заявитель указал, что фактом заключения договора истец подтвердил свое согласие с его условиями, согласно которым в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования он имеет право требовать оплату оказанных услуг только по тем тарифам, которые установлены тарифным соглашением; согласно положениям действующего законодательства и условиям заключенного сторонами договора, страховая медицинская организация обязана оплатить за счет средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную только в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС; решение о применении корректирующих коэффициентов было принято с целью приведения в соответствие расходов на финансовое обеспечение организации ОМС с доходами, поступающими в бюджет территориального фонда ОМС Алтайского края, и недопущения возникновения дефицита при реализации территориальной программы ОМС; тарифы на оплату медицинских услуг рассчитаны в соответствии с Методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленными Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования письмом от 22.12.2016; ни одной из приведенных судом норм права не устанавливаются гарантии неизменности размера тарифов в системе обязательного медицинского страхования на протяжении всего времени осуществления медицинскими организациями деятельности по реализации территориальной программы ОМС; судом допущено неправильное применение норм материального права, выразившееся в неправильном истолковании положений статей 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об охране здоровья), частей 1, 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об обязательном медицинском страховании), не применены подлежащие применению положения статей 3, 4 части 2 статьи 6, части 11 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании, пункта 5 части 4 статьи 81 Закона об охране здоровья.
Истец представил отзыв на апелляционную жалобу, в котором, указав на противоречие выводов апеллянта правилам телеологического и системного толкования, определение объема медицинской помощи, гарантированной застрахованному лицу (не)включением заболевания (состояния) пациента в число страховых случаев, оправленных статьей 35 Закона об обязательном медицинском страховании, просит апелляционную жалобу оставить без удовлетворения.
Ответчик, извещенный надлежащим образом о месте и времени судебного разбирательства, в судебное заседание апелляционной инстанции явку своих представителей не обеспечил, ходатайств об отложении заседания, отзыва на жалобу не поступало.
Арбитражный апелляционный суд считает возможным на основании статей 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотреть исковое заявление в данном заседании отсутствие представителей извещенного ответчика.
В судебном заседании представитель третьего лица настаивала на удовлетворении апелляционной жалобы по изложенным в ней основаниям. Представитель истца просил отказать в удовлетворении апелляционной жалобы, поддержал доводы отзыва.
Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, заслушав пояснения представителей истца, третьего лица, проверив в порядке статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения суда первой инстанции, арбитражный суд апелляционной инстанции считает его не подлежащим отмене или изменению по следующим основаниям.
Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, между обществом с ограниченной ответственностью "ЮМП" (медицинская организация) и закрытым акционерным обществом "Страховая группа "Спасские ворота - М" (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1 договора).
Пунктами 4.1, 4.2 договора в редакции дополнительного соглашения от 01.01.2015 страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления средств на расчетный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно; до 29 числа каждого месяца включительно направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации.
Пунктом 5.2 договора установлена обязанность организации бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.
Пунктом 7.1 договора предусмотрена ответственность страховой медицинской организации за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.
Указывая, что 31.01.2017 созданной в Алтайском крае комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (распоряжение от 24.01.2017 N 14- р) было принято решение о внесении изменений в Тарифное соглашение в системе ОМС Алтайского края на 2017 год; в частности, приложение 11 к Тарифному соглашению было дополнено разделом "Порядок контроля выполнения объемов медицинской помощи медицинскими организациями"; суть внесенных изменений в Тарифное соглашение заключалась в том, что при превышении установленных решением Комиссии ОМС плановых объемов и стоимости или стоимости медицинской помощи применялся корректирующий коэффициент к сумме оплаты; в период с февраля по декабрь 2017 года в отношении истца в связи с превышением выделенных медицинской организации объемов медицинской помощи, применялся корректирующий коэффициент, что повлекло снижение размера оплаты медицинской помощи на заявленную к взысканию сумму; претензия с требованием оплаты удержанной в результате применения корректирующего коэффициента суммы, а также пени за несвоевременное исполнение денежного обязательства, направленная в адрес ответчика, оставлена без удовлетворения; полагая оказанные медицинские услуги подлежащими оплате в полной объеме, применение корректирующего коэффициента незаконным, общество с ограниченной ответственностью "ЮМП" обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.
Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции руководствовался статьями 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 14, 19, 39, 81 Закона об охране здоровья, статьей 3, 37, 39 Закона об обязательном медицинском страховании, правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации и исходил из доказанности факта оказания истцом гражданам медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС; неправомерности применения при оплате оказанных сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, медицинской организацией услуг, корректирующего (понижающего) коэффициента.
Судом принят верный по существу судебный акт.
Согласно части 2 статьи 19 Закона об охране здоровья каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона об охране здоровья).
Частями 7, 8 статьи 14 Закона об охране здоровья предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).
Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона об охране здоровья).
В силу пункта 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
Правила главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации применяются к договорам оказания услуг в том числе медицинских (пункт 2 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации).
Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).
В силу части 2 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании).
Частью 1 статьи 81 Закона об охране здоровья предусмотрено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона об обязательном медицинском страховании).
Статьями 309, 310 и 408 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом, односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается и только надлежащее исполнение прекращает обязательство.
В соответствии с частью 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.
Предъявляя требование о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть.
Материалами дела подтверждено, ответчиком и третьим лицом не оспаривается факты оказания истцом гражданам медицинских услуг, оплаты их ответчиком с учетом корректирующего (понижающего) коэффициента.
При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых по предоставлению медицинской помощи, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что медицинские услуги, оказанные сверх объема, подлежат оплате.
Доводы жалобы о наличии у страховой медицинской организации обязанности оплатить оказанные услуги только в утвержденных ему комиссией объемах и по установленным тарифным соглашением тарифам отклонены апелляционным судом.
В силу части 10 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.
Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании).
Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании).
Частью 6 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.
Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые истцу на год, могут быть скорректированы, о чем истец ходатайствовал перед Комиссией ОМС.
Согласно части 8 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту территориальный фонд обязательного медицинского страхования имеет возможность предоставить страховой медицинской организации денежные средства, недостающие для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.
Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: 1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (часть 9 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании).
Таким образом, решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается фондом.
Из материалов дела не усматривается, что ответчик обращался в фонд за предоставлением недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда и ему было отказано в этом в силу наличия какого-либо из перечисленных в части 9 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании оснований.
Согласно частям 1, 2 статьи 30 Закона об обязательном медицинском страховании тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования; тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона об охране здоровья, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона.
Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.
В силу части 4 статьи 30 Закона об обязательном медицинском страховании структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается настоящим Федеральным законом.
Частью 7 статьи 35 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу. Пунктом 8 названной статьи предусмотрено, что Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливать дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным настоящим Федеральным законом.
Методика расчета тарифов определена в разделе XI Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом N 158н (далее - Правила).
В определении Верховного Суда Российской Федерации от 23.01.2019 N 18-АПГ18-57 указано, что Правила, определяя конкретные виды расходов, подлежащие включению в тарифы (пункт 157, 157.1, 157.2 - 157.7), закрепляют основной принцип таких расходов - учитываются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинских организаций в целом (пункт 158), раскрывают содержание названных затрат, относя к иным (прочим) затратам исключительно затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) (158.1), затраты на общехозяйственные нужды, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом (158.3, 158.12).
Таким образом, оказанные истцом услуги подлежали оплате с учетом утвержденных тарифов.
Уменьшение объемов финансирования посредством введения корректирующего коэффициента влечет нарушение имущественных интересов медицинских организаций, которые, оказывая услуги, не получают встречного исполнения. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Превышение фактических объемов не может являться основанием для неоплаты фактически оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг. Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, зарегистрированным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы медицинского страхования сверх установленного объема, являются обязательством системы обязательного медицинского страхования. Кроме того, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.
Исходя из того, что законодательство гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, ограничение оплаты такой помощи сверх установленного объема посредством применения введенного комиссией Алтайского края по разработке территориальной программы медицинского страхования корректирующего (понижающего) коэффициента противоречит закону (определение Верховного Суда Российской Федерации от 27.01.2020 N 304-ЭС19-25703).
Апелляционный суд считает необходимым отметить, что решение Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 N АКПИ19-568 и апелляционное определение Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, которым названное решение оставлено без изменения, не содержат иных позиций и не свидетельствуют об изменении судебной практики по рассматриваемому вопросу.
Так, указанным решением отказано в признании недействующим пункта 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, которым предусмотрено, что медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.
Вместе с тем, в решении не содержится указаний на то, что в случае оказания медицинской помощи медицинской организацией в установленном порядке по выданным направлениям она должна оказывать ее исключительно за счет своих средств, а не за счет обязательного медицинского страхования. При этом в решении указан механизм, подлежащий использованию в таких случаях. Регулируя правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правила, включая их пункт 122, предусматривают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы, а также счет на оплату медицинской помощи и реестр счета (пункт 141); она вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов (пункт 150). Медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии. В случае превышения указанных объемов медицинской помощи и финансовых средств медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств (пункт 151).
Более того, в соответствии с абзацем 4 пункта 151 Правил, страховая медицинская организация несет в данной ситуации предусмотренные нормативным правовым актом обязанности, направленные на разрешение возникшего несоответствия объема запланированной и оказанной медицинской помощи, а именно страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.
Именно такой механизм изложен в апелляционном определении Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, в котором имеется ссылка на пункт 151 Правил и на соответствующие обязанности как медицинской организации, так и страховой медицинской организации.
С учетом изложенного, апелляционный суд считает, что судом первой инстанции обстоятельства спора исследованы всесторонне и полно, нормы материального и процессуального права применены правильно, выводы соответствуют фактическим обстоятельствам дела.
Учитывая, что приведенные в апелляционной жалобе доводы не свидетельствуют о наличии оснований, установленных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены или изменения решения, апелляционная инстанция посчитала обжалуемый судебный акт законным и обоснованным, а апелляционную жалобу - не подлежащей удовлетворению.
Руководствуясь статьей 110, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Седьмой арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Алтайского края от 09 июля 2020 года по делу N А03-4129/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме, путем подачи кассационной жалобы через арбитражный суд первой инстанции.
Председательствующий Е.В. Афанасьева
Судьи Д.В. Молокшонов
Д.Г. Ярцев
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
