Дата принятия: 25 сентября 2020г.
Номер документа: 07АП-7570/2020, А45-42407/2019
СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 25 сентября 2020 года Дело N А45-42407/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 22 сентября 2020 года.
Постановление изготовлено в полном объеме 25 сентября 2020 года.
Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего
Киреевой О.Ю.,
судей
Стасюк Т.Е.,
Фертикова М.А.,
при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Бабенковой А.В., рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (N 07АП-7570/2020) на решение Арбитражного суда Новосибирской области от 06.07.2020 по делу N А45-42407/2019 (судья Шевченко С.Ф.) по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области "Городская клиническая больница N 34" (ОГРН 1025401496680), г. Новосибирск к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ОГРН 1045207042528), г. Москва, третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН 1025402475020), г. Новосибирск о взыскании 2 957 452,32 руб. задолженности за оказанные медицинские услуги,
В судебном заседании приняли участие:
от истца: Евланов А.В., по доверенности от 02.03.2020, паспорт, диплом,
от ответчика: Ищенко А.П., по доверенности N 1/20 от 31.12.2019, паспорт, диплом, свидетельство,
от третьего лица: не явился (извещен),
УСТАНОВИЛ:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Городская клиническая больница N 34" (далее - Учреждение, истец) обратилось в арбитражный суд с уточнёнными в ходе судебного разбирательства требованиями к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (далее - ООО "СК "Ингосстрах-М", ответчик) о взыскании 2 957 452, 32 руб. задолженности за оказанные медицинские услуги по Договору N 5 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013 за период август - октябрь 2019 года.
Решением Арбитражного суда Новосибирской области от 06.07.2020 (резолютивная часть объявлена 30.06.2020) исковые требования удовлетворены, с ответчика в пользу истца взыскано 2 957 452,32 руб. задолженности за оказанные медицинские услуги по Договору N 5 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013 за период август - октябрь 2019 года, 14502 руб. государственной пошлины, в доход федерального бюджета 23285,30 руб. государственной пошлины.
Не согласившись с решением суда, ООО "СК "Ингосстрах-М" обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме, ссылаясь, в том числе на то, что спорная сумма исковых требований представляет собой стоимость услуг, оказанных истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Новосибирской области; медицинская помощь, оказанная сверх распределённого объёма, установленного решением Комиссии, может оплачиваться только по решению самой Комиссии; объемы финансового обеспечения Территориальной программы ОМС установлены нормативным правовым актом Новосибирской области, а именно: Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Новосибирской области медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов; Суд первой инстанции при вынесении решения не дал оценке имеющимся в деле доказательствам - актам медико-экономического контроля, содержащих дефект 5.3.2. по спорным медицинским услугам, признающими их в установленном законном порядке не входящими в территориальную программу ОМС.
От Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) поступил отзыв, в котором доводы, изложенные ответчиком в апелляционной жалобе, поддерживает, указав, что в 2019 году, в соответствии с обращениями Ответчика ТФОМС НСО были направлены денежные средства сверх объема средств, рассчитанного для ООО "СК "Ингосстрах-М" из нормированного страхового запаса ТФОМС НСО. Как следует из отчетов об использовании целевых средств из нормированного страхового запаса ТФОМС НСО, а также согласно платежному поручению, которое имеется в материалах дела, Ответчиком 27.12.2019 Истцу была произведена доплата в сумме 7 322 800,40 руб. из средств нормированного страхового запаса ТФОМС НСО, при том, что в Решении суда первой инстанции указано, что Ответчик произвел частичное погашение задолженности. Таким образом, заявленная Истцом сумма исковых требований, согласно платежным поручениям, которые имеются в материалах дела: от 24.12.2019 N 97471 на сумму 2 947 000,00 руб., от 27.12.2019 N 99709 на сумму 7 322 800,40 руб., Ответчиком оплачена в полном объеме.
От Учреждения также поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором просило решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения, отмечая, что ответчик систематически нарушал требования Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, не указывая в актах медико-экономического контроля случаев оказания медицинской помощи, по которым применял санкции, и даже не обозначал общего количество таких случаев, истец на настоящий момент не знает, по каким случаям были применены санкции, а какие всё же оплачены в результате так называемой "доплаты", произведенной ответчиком в декабре 2019 года. Довод ответчика об отсутствии оснований для оплаты услуг, оказанных сверх установленного объема, суд первой инстанции также справедливо отклонил, поскольку законодательство Российской Федерации не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, кроме того указывает на то, что никаких превышений объемов по количеству случаев оказания помощи не было.
Третье лицо, извещенное надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, в судебное заседание апелляционной инстанции своих представителей не направило.
Арбитражный апелляционный суд считает возможным на основании статей 123, 156 (частей 1, 3), 266 (части 1) АПК РФ рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие неявившихся участников арбитражного процесса.
В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе.
Представитель истца в судебном заседании поддержал позицию, изложенную в своем отзыве на апелляционную жалобу.
Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзывов на нее, проверив в соответствии со статьей 268 АПК РФ законность и обоснованность решения суда первой инстанции в пределах доводов жалобы, апелляционная инстанция считает его не подлежащим отмене или изменению по следующим основаниям.
Как следует из материалов дела и установлено судом, государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Городская клиническая больница N 34" включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и действует на основании лицензии N 003503 ФС-1, 54-01-000115 от 14.04.2005.
Ответчик является страховой медицинской организацией, действующей в соответствие с тем же Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).
11.01.2013 в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен Договор N 5 на оказание и оплату услуг по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), в соответствии с которым истец принял на себя обязательство по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно пунктам 4.1, 4.3 Договора страховая медицинская организация приняла обязательства оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору); проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.
В свою очередь, медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (пункт 5.2).
Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования ("Правила обязательного медицинского страхования", утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 года N 108н (далее - Правила ОМС).
Поскольку истец включен в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Новосибирской области, бесплатной медицинской помощи на 2019 год, утвержденной Постановлением Правительства Новосибирской области N 447- п от 27.12.2016, он имел право оказывать специализированную медицинскую помощь (приложение N 2).
01.10.2019 истцом ответчику были предъявлены счета NN 335, 338, 903, 914, 915, 916, 921 от 02.09.2019 NN 344, 347, 924, 935, 936, 937, 942, а также 894И, 914И и 916И от 08.10.2019 на общую сумму 5 869 443,96 руб. за период июль - октябрь 2019 года.
Письмом N 1918 от 27.09.2019 ответчик отказал в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС, а в декабре 2019 произвёл оплату по счетам в пределах 2 911 991,64 руб.
22.10.2019 и 01.06.2020 ответчику направлены претензии с требованием об оплате всех предъявленных медицинским учреждением счетов за оказанные в рамках ОМС услуг за период августа - октября 2019 года.
Отказ ответчика от исполнения обязательства по оплате послужил основанием для обращения за судебной защитой с рассматриваемыми требованиями.
Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции принял по существу правильное решение, при этом выводы арбитражного суда первой инстанции соответствуют фактическим обстоятельствам дела и основаны на правильном применении норм действующего законодательства Российской Федерации.
Суд апелляционной инстанции поддерживает выводы суда первой инстанции, отклоняя доводы апелляционной жалобы, при этом исходит из следующего.
Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Согласно пункту 1 статьи 34 Закона N 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностику и лечение.
В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).
Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.
В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).
Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.
Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.
Материалами дела подтверждается, что истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила обязательного медицинского страхования) в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.
Поскольку истец включен в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Новосибирской области, бесплатной медицинской помощи на 2019 год, утвержденной Постановлением Правительства Новосибирской области N 447- п от 27.12.2016, он имел право оказывать специализированную медицинскую помощь (приложение N 2).
Из материалов дела следует и не оспаривается ответчиком что ГБУЗ НСО "ГКБ N 34" оказывает специализированную медицинскую помощь пациентам в 99,6% случаев по экстренным показаниям.
В соответствие со статьей 11 Закона N 323-ФЗ отказ в экстренной медицинской помощи не допускается.
02.09.2019 истцом ответчику были предъявлены счета NN 335, 338, 903, 914, 915, 916 и 921 на общую сумму 5 606 482, 44 руб. за законченные случаи лечения за период с 01.07.2019 по 10.08.2019.
18.09.2019 ответчик направил истцу уведомление, которым сообщил в отказе в оплате 3 222 949,37 руб. по мотивам непринятия МЭК к плате "в связи с превышением согласованных объёмов медицинских услуг, код дефекта 5.3.2 (превышение госзаказа)".
Вопреки доводам ответчика, судом дана оценка применительно к доводу о применении кода дефекта 5.3.2 и оснований для иных выводов в результате оценки доказательств по делу у суда апелляционной инстанции не имеется.
Так вышеуказанный дефект формулируется как "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы" (Приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённое Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок). Согласно Приложению N 8 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 29.12.2018 объем предоставления медицинской помощи, устанавливаемый решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, вычисляется и указывается именно в количестве случаев оказания медицинской помощи, посещений и обращений.
Из представленных в материалы дела актов МЭК01.09.2019-30.09.2019 МЭК01.10.2019-31.10.2019 медико-экономического контроля счетов, предъявленных к оплате за сентябрь - октябрь, за оказанную медицинскую помощь, переданного ответчиком истцу, отказ в оплате истцу в размере 3 222 949,37 руб. мотивирован нарушением "предъявление к оплате случаев оказания сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы". При этом, как обоснованно указано судом первой инстанции и соответствует материалам дела в акте отсутствуют какие-либо сведения о том, какие именно случаи и в каком количестве, по мнению ответчика, представляли собой превышение установленного объема. Указана только произвольным образом вычисленная сумма неоплаты.
В соответствие с пунктом 122 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией. Согласно п. 139 того же приказа, оплате за счёт средств ОМС подлежит объём предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обязательной последующей корректировкой, осуществлённой Комиссией.
Объёмы медицинской помощи, утвержденные Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для ГБУЗ НСО "ГКБ N 34" на август 2019 года составляют: посещений по неотложной помощи - -125 случаев; стационар - 136 случаев; поликлиника - 15 обращений; 48 посещений с профилактической целью; на сентябрь 2019 года составляют: стационар - 151 случай, дневной стационар 0 случаев, амбулаторно- поликлиническая помощь - 14 обращений, амбулаторно-поликлиническая помощь (с профилактической целью) 42 посещения и 113 посещений по неотложной помощи.
Вышеуказанные объемы представляют собой разницу между объемом помощи, установленным Приложением N 2 к протоколу заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС N 14 от 11.10.2019 (количество случаев за период январь-сентябрь 2019 года) и объемом медпомощи, установленным Приложением N 1 к протоколу заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС N 13 от 10.09.2019 (количество случаев за период январь-июль 2019 года), поскольку именно указанная разница и представляет собой объем медицинской помощи распределенный на сентябрь месяц 2019 года.
Проанализировав фактически предъявленные ответчику счета N 344, 347, 924, 935, 936, 937, 942, 894И, 914И и 916И, которые содержат следующие объемы медицинской помощи: посещений по неотложной помощи - 113 случаев, стационар - 151 случай, поликлиника - 14 обращений, 42 посещения с профилактической целью, суд пришел к обоснованному выводу о недоказанности предъявления ответчику к оплате объемов медицинской помощи с их превышением относительно объемов медицинской помощи, распределенных истцу Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для оплаты через ответчика, а следовательно не обосновано и применение ООО "СК "Ингосстрах-М" к истцу штрафных санкций.
Кроме того, обоснованным является указание суда на то, что с учетом положений п.112, 112.2, 123, 124, 127 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 года N 158н объемы медицинской помощи, устанавливаемые для медицинской организации на год, в течение года могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, действующей в соответствующем субъекте Российской Федерации и в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце могут быть оплачены за счет целевых средств, а при недостатке целевых средств, полученных по заявкам - из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.
Таким образом, действующее законодательство предусматривает возможность корректировки прогнозируемых показателей исходя из реально оказанной медицинской помощи лечебным учреждением.
В связи с этим, как обосновано указано судом первой инстанции, оказанные истцом медицинские услуги даже при превышении объема финансирования медицинской помощи, но при наличии договора на оплату медицинских услуг со страховой медицинской организацией, являются страховыми случаями в системе обязательного медицинского страхования и подлежат оплате в соответствии с утвержденными тарифами.
Аналогичный вывод был сделан Верховным Судом Российской Федерации в определении от 08.09.2016 N 303-ЭС16-10668, который указал, что, исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.
Действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские учреждения не возложена, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.
Напротив, в силу части 1 статьи 11 ЗаконаN 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются, а часть 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ и Правила обязательного медицинского страхования (в частности, пункты 112 и 123) при этом предусматривают возможность корректировки объемов.
Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию автоматически не может быть признано.
В силу правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.
Доказательств того, что истцом не были выполнены какие-либо обязательства в рамках договора, невыполнение которых в соответствии с условиями договора влечет неоплату затрат на оказание медицинской помощи, не представлено.
Напротив, ответчик не отрицает сам факт оказания медицинских услуг. Доказательства того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, отсутствуют.
Письмом N 1918 от 27.09.2019 года истец направил ответчику протокол разногласий по акту медико-экономического контроля, которым потребовал произвести оплату по реестрам счетов за август в полном объеме.
Письмом N 1040 от 11.10.2019 года ответчик отказал истцу в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС в июле - августе 2019 года на сумму 3 222 949, 37 руб.
Письмом N 2115 от 22.10.2019г. и от 01.06.2020 истцом были направлены претензии о неправомерности удержания ответчиком денежных средств по вышеуказанным счетам.
Таким образом, ответчик отказался произвести оплату оказанной истцом медицинской помощи уже за период июль-октябрь 2019 года: - за июль-август 2019 года в пределах 3 222 949,37 руб.; - за август-сентябрь 2019 года - 575 107,39 руб. - за сентябрь-октябрь 2019 года - 2 071 387,20 руб., а всего 5 869 443,96 руб. В декабре 2019 года ответчик произвел частичное погашение задолженности в сумме 2 911 991,64 руб. Таким образом, общая сумма задолженности за вышеуказанные периоды составляет: 5 869 443,96 руб. - 2 911 991,64 руб. = 2 957 452, 32 руб.
Вопреки доводам ответчика и третьего лица в полном объеме оплата долга произведена не была.
При изложенных обстоятельствах, требования истца о взыскании 2 957 452,32 руб. задолженности за оказанные медицинские услуги правомерно удовлетворены судом первой инстанции, возражений по расчету задолженности ответчиком не заявлено, его размер не опровергнут.
Иной подход приведет к тому, что медицинская организация будет осуществлять оказание медицинских услуг в рамках программы ОМС без получения оплаты за фактически оказанные ею услуги.
Доводов, основанных на доказательственной базе, опровергающих установленные судом первой инстанции обстоятельства и его выводы, в апелляционной жалобе не приведено, фактически доводы, изложенные в апелляционной жалобе, направлены на переоценку фактических обстоятельств и представленных в дело доказательств, правильно установленных и оцененных судом первой инстанции, и не могут служить основаниями для отмены принятого решения.
Суд апелляционной инстанции считает, что в данном случае подателем жалобы не представлено в материалы дела надлежащих и бесспорных доказательств в обоснование своей позиции, доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения суда первой инстанции.
Учитывая изложенное, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленные статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а равно принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.
По правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на ее подателя.
Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьями 110, 271, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Новосибирской области от 06.07.2020 по делу N А45-42407/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Новосибирской области.
Председательствующий О.Ю. Киреева
Судьи Т.Е. Стасюк
М.А. Фертиков
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
