Дата принятия: 15 сентября 2020г.
Номер документа: 07АП-6484/2020, А27-23295/2019
СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 15 сентября 2020 года Дело N А27-23295/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 08 сентября 2020 года.
Постановление изготовлено в полном объеме 15 сентября 2020 года.
Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего
Афанасьевой Е.В.,
судей
Киреевой О.Ю.,
Стасюк Т.Е.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем Филимоновой П.В., рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Центр охраны здоровья семьи и репродукции "Красная горка" (N 07АП-6484/2020 (2)) на решение Арбитражного суда Кемеровской области от 06 июля 2020 года по делу N А27-23295/2019 (судья Драпезо В.Я.) по иску общества с ограниченной ответственностью "Центр охраны здоровья семьи и репродукции "Красная горка" (650044, город Кемерово, улица Суворова, дом 3А, офис 51, ОГРН 1174205003763, ИНН 4205350892) к обществу с ограниченной ответственностью "Альфастрахование - ОМС" филиал "Сибирь" (Кемерово) (115162, город Москва, улица Шаболовка, дом 31, строение 11, ОГРН 1047100775963, ИНН 7106060429) о взыскании 3 319 296,72 рублей.
Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области, город Кемерово Министерство здравоохранения Кузбасса, г. Кемерово.
В судебном заседании приняли участие:
от истца - Сагалитдинов Р.Р. по доверенности от 09.01.2020;
от ответчика - Керимов Р.Д. по доверенности от 27.11.2019;
от третьего лица ТФОМС Кемеровской области - Камалдинов Л.И. по доверенности от 25.05.2020;
от иных лиц - без участия (извещены).
УСТАНОВИЛ:
общество с ограниченной ответственностью "Центр охраны здоровья семьи и репродукции "Красная горка" (далее - ООО "ЦОЗСР "Красная горка") обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области к обществу с ограниченной ответственностью "Альфастрахование-ОМС" (далее - ООО "Альфастрахование-ОМС") с иском о взыскании 50 000 рублей задолженности.
В ходе судебного разбирательства истец в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уточнил исковые требования и просил взыскать с ответчика 3 319 296,72 рублей задолженности (л.д. 100, т. 1).
Исковые требования обоснованы ссылками на статьи 11, 19, 34, 39, 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статьи 11, 20, 37-39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и мотивированы уклонением ответчиком от исполнения обязанности по оплате медицинских услуг по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 28.12.2018 сверх согласованных Территориальным фондом Обязательного медицинского страхования объемов оказания медицинских услуг, что привело к образованию задолженности в заявленном размере.
В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее - ТФОМС Кемеровской области), Министерство здравоохранения Кузбасса (далее - Министерство).
Решением Арбитражного суда Кемеровской области от 06 июля 2020 в удовлетворении заявленных требований отказано.
Не согласившись с данным решением, ООО "ЦОЗСР "Красная горка" обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований в полном объеме.
По мнению заявителя апелляционной жалобы, судом нарушено единообразие применения норм материального права, не учтены разъяснения Верховного суда Российской Федерации, изложенные в Обзоре судебной практики Верховного суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018; превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является; ответственности за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут; применение к сложившимся правоотношениям статьи 33 Бюджетного кодекса Российской Федерации основано на неверном толковании норм материального права, отношения сторон регулируются главой 39 Гражданского кодекса Российской Федерации и законодательством в сфере ОМС; ссылки на решения Верховного Суда Российской Федерации о законности Приказа N 36 и Правил ОМС применительно к заявленным требованиям неправомерны исходя из иного предмета спора, иных фактических обстоятельств.
В дополнениях к апелляционной жалобе заявитель указывает, что очередность и маршрутизация являются ограничениями медицинских организаций и, одновременно, ограничением права на выбор пациентами медицинской организации; застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в рамках ОМС в любую медицинскую организацию без какого-либо направления; направления от Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области были приобщены к материалам дела.
ООО "Альфастрахование-ОМС" представило в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит оставить решение суда без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения, отмечая, что ссылка на судебную практику Верховного Суда Российской Федерации является необоснованной, поскольку правоотношения истца и ответчика урегулированы договором от 28.12.2018 N 0547/19; оказание медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, не относится к медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС; ссылки истца на судебную практику некорректны, так как указанные в иске судебные акты приняты по результатам рассмотрения конкретных дел с учетом установленных судами по ним фактических обстоятельств и представленных доказательств.
ТФОМС Кемеровской области в отзыве на апелляционную жалобу считает решение суда законным и обоснованным, полагая, что истец имел возможность соблюсти очередность и сроки предоставления медицинской помощи, распределяя случаи ЭКО на 2019 и 2020 годы с учетом объемов оказания медицинской помощи, установленным решением комиссии; средства ОМС являются целевыми и поступают из соответствующего бюджета, их расходование регулируется и бюджетным законодательством.
Министерство, извещенное надлежащим образом о месте и времени судебного разбирательства, в судебное заседание апелляционной инстанции явку своего представителя не обеспечило; отзыв на апелляционную жалобу не предоставило.
Арбитражный апелляционный суд считает возможным на основании статей 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие представителя указанного лица.
В судебном заседании апелляционной инстанции представитель истца на удовлетворении апелляционной жалобы настаивал по изложенным в жалобе и дополнении к ней основаниям.
Представители ответчика и третьего лица против удовлетворения апелляционной жалобы возражали, поддержали письменно изложенные доводы.
Исследовав материалы дела, доводы апелляционной жалобы и дополнения к ней, отзывов на апелляционную жалобу, проверив в соответствии со статьей 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения суда по приведенным в жалобе доводам, суд апелляционной инстанции считает его подлежащим отмене по следующим основаниям.
Как следует из материалов дела, между ООО "Альфастрахование-ОМС" (страховой медицинской организацией) и ООО "ЦОЗСР "Красная горка" (организацией) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 0547/19 от 28.12.2018 (л.д. 9-14, т. 1), по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).
Согласно пункту 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.
В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской мощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.
В соответствии с пунктом 4.2 договора до 6 числа месяца, следующего за авансируемым, страховая медицинская организация обязалась направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации.
В пункте 5.2 договора установлена обязанность организации бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.
Договор вступает в силу со дня подписания, распространяется на отношения, возникшие с 01.01.2019 и действует по 31 декабря 2019 года.
Согласно пункту 10 договора действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.
Во исполнение условий заключенного договора ООО "ЦОЗСР "Красная горка" в период июль-ноябрь 2019 года оказало застрахованным лица в рамках программы обязательного медицинского страхования медицинскую помощь на сумму 3 734 208,81 рублей и направило в адрес ответчика сводные счета N S190_0719_05067 от 06.08.2019, N S190_0819_05067 от 05.09.2019, N S190_0919_05067 от 04.10.2019, N S190_1019_05067 от 07.11.2019, N S190_1119_05067 от 05.12.2019 (л.д. 19, 94, 102, 108, 112, т. 1).
По результатам медико-экономического контроля ООО "Альфастрахование-ОМС" сняло с оплаты 3 319 296,72 рублей в связи с нарушением: Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, в подтверждение чего представлены акты медико-экономического контроля N Р_420366_S190_0619_05067_1 от 10.07.2019, N Р_420366_S190_0719_05067_1 от 09.08.2019, N Р_420366_S190_0819_05067_1 от 10.09.2019, N Р_420366_S190_0919_05067_1 от 09.10.2019, N Р_420366_S190_1019_05067_1 от 12.11.2019 (л.д. 20-21, 105-107, 109-111, 113-115, т. 1)
Претензиями от 23.08.2019 N 33, от 03.10.2019 N 38, от 11.10.2019 N 41 ООО "ЦОЗСР "Красная горка" потребовало оплатить оказанные услуги в полном объеме (л.д. 16, 77, 78, т. 1).
Письмами от 03.09.2019 N 2222, от 09.10.2019 N 2583 ООО "Альфастрахование-ОМС" отклонило претензии истца (л.д. 17-18, 80, т. 1).
Неисполнение требований претензии послужило основанием для обращения ООО "ЦОЗСР "Красная горка" в арбитражный суд с настоящим иском.
Суд первой инстанции, установив, что истцом оказана помощь застрахованным лицам в отношении медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, сверх объемов, утвержденных данной программой в отношении истца, отказал в удовлетворении заявленных исковых требований в полном объеме.
Между тем, судом первой инстанции не учтено следующее.
Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Согласно пункту 1 статьи 34 Закона N 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностику и лечение.
В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).
Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.
В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).
Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.
Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.
Материалами дела подтверждается, что истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила обязательного медицинского страхования) в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.
Из материалов дела следует, что пациентам была оказана специализированная, высокотехнологичная медицинская помощь.
Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, не представлено.
Суд принимает во внимание то обстоятельство, что истец, являясь медицинской организацией, осуществляя свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Суд апелляционной инстанции также считает необходимым отметить, что сославшись на приказ Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 19.09.2018 N 1560 "О проведении лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение) за счет средств обязательного медицинского страхования" (далее - "Приказ N 1560), в приложении N 3 к которому установлен алгоритм проведения экстракорпорального оплодотворения (далее - "ЭКО") и указав, что в соответствии с указанным приказом, ЭКО за счет средств ОМС проводится в сроки, утвержденные Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в течение года с момента обращения пациентки с учетом очередности обращения, суд первой инстанции не принял во внимание представленные в материалы дела направления, которые выданы в период 2018 - февраль 2019 года, что с учетом установленного приказом N 1560 срока оказания помощи (1 год с момента обращения) не позволяло отнести оказание медицинской помощи на 2020 год.
При этом выбор медицинского учреждения осуществляется застрахованным лицом.
Таким образом, нельзя признать обоснованными выводы суда первой инстанции о том, что в соответствии с утвержденными объемами оказания данных услуг в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования запланированных к оказанию либо в другой медицинской организации, либо в иной период с учетом имеющейся очередности оказания данных услуг, не относящихся к неотложной медицинской помощи.
С учетом приведенных норм действующего законодательства, в отсутствие доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, у суда первой инстанции не имелось оснований для отказа в удовлетворении исковых требований.
При этом доводы ответчика и третьего лица о завышении объемов оказанных услуг подлежат отклонению.
Действующее законодательство предусматривает возможность корректировки прогнозируемых показателей исходя из реально оказанной медицинской помощи лечебным учреждением.
Аналогичный вывод был сделан Верховным Судом Российской Федерации в определении от 08.09.2016 N 303-ЭС16-10668, который указал, что, исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.
Действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские учреждения не возложена, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.
Напротив, в силу части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются, а часть 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ и Правила обязательного медицинского страхования (в частности, пункты 112 и 123) при этом предусматривают возможность корректировки объемов.
Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию автоматически не может быть признано
В силу правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.
Вопреки выводам суда первой инстанции, решение Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 N АКПИ19-568 и апелляционное определение Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, которым названное решение оставлено без изменения, не содержат иных позиций и не свидетельствуют об изменении судебной практики по рассматриваемому вопросу.
Так, указанным решением отказано в признании недействующим пункта 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, которым предусмотрено, что медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.
Вместе с тем, в решении не содержится указаний на то, что в случае оказания медицинской помощи медицинской организацией в установленном порядке по выданным направлениям она должна оказывать ее исключительно за счет своих средств, а не за счет обязательного медицинского страхования. При этом в решении указан механизм, подлежащий использованию в таких случаях. Регулируя правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правила, включая их пункт 122, предусматривают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы, а также счет на оплату медицинской помощи и реестр счета (пункт 141); она вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов (пункт 150). Медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии. В случае превышения указанных объемов медицинской помощи и финансовых средств медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств (пункт 151).
Более того, в соответствии с абзацем 4 пункта 151 Правил, страховая медицинская организация несет в данной ситуации предусмотренные нормативным правовым актом обязанности, направленные на разрешение возникшего несоответствия объема запланированной и оказанной медицинской помощи, а именно страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.
Именно такой механизм изложен в апелляционном определении Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, в котором имеется ссылка на пункт 151 Правил и на соответствующие обязанности как медицинской организации, так и страховой медицинской организации. В этой связи указание суда первой инстанции на апелляционной определение как на основание для отказа в оплате фактически оказанной в соответствии с установленным порядком медицинской помощи населению, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, сделано без учета указанной части судебного акта.
В материалах дела имеются ответы от 12.08.2019 N 5215, от 24.09.2019 N 6269, от 04.12.2019 N 7958 на обращения медицинской организации по вопросу о перераспределении объемов оказания медицинской помощи, что указывает на принятие медицинской организацией зависящих от нее мер не только по направлению реестров, но по анализу объемов и обращению о перераспределении объемов. В том числе из письма от 04.12.2019 N 7958 следует, что обращение находилось на рассмотрении Комиссии. Принятие иных предусмотренных Правилами мер по вопросу об объемах медицинской помощи является обязанностью уже страховой медицинской организации.
Доказательств того, что истцом не были выполнены какие-либо обязательства в рамках договора от 28.12.2018, невыполнение которых в соответствии с условиями договора влечет неоплату затрат на оказание медицинской помощи, не представлено, имеющимся в деле договором последствий в виде неоплаты медицинской помощи не предусмотрено.
Апелляционный суд также отклоняет доводы ответчика и третьего лица о том, что истцу необходимо было не оказывать всем обратившимся с направлениями установленной формы пациенткам медицинскую помощь в 2019 году, а принять меры по ожиданию ими медицинской помощи до следующего 2020 года, поскольку данная медицинская помощь не является срочно необходимой. Медицинская помощь истцом была оказана как и предусмотрено нормативными правовыми актами по их обращению с направлениями установленной формы, выданными Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области, в которых не указано подобных условий. Имеющаяся в направлениях ссылка на их выдачу в рамках базовой программы ОМС указывает на то, что выдавшим их органом должно быть осуществлено планирование таким образом, чтобы обеспечить возможность оплаты данной медицинской помощи в рамках данной программы. Оснований для отказа в предоставлении медицинской помощи по представленным направлениям, в том числе и для переноса медицинских процедур на следующий год, у медицинской организации не имелось.
При изложенных обстоятельствах, требования истца подлежали удовлетворению в заявленном размере 3 319 296,72 рублей, возражений по расчету задолженности ответчиком не заявлено, его размер не опровергнут.
Иной подход приведет к тому, что медицинская организация будет осуществлять оказание медицинских услуг в рамках программы ОМС (поскольку она осуществлялась по выданным уполномоченным органом направлениям по этой программе, то есть должна быть запланирована) без получения оплаты за фактически оказанные ею услуги.
Неправильное применение судом первой инстанции норм материального права является основанием для отмены решения Арбитражного суда Кемеровской области от 06.07.2020 и принятия нового судебного акта об удовлетворении требований о взыскании задолженности за оказанные услуги.
Расходы по уплате государственной пошлины по иску (2 000 рублей) и по апелляционной жалобе (3 000 рублей) подлежат распределению по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и взыскиваются с ответчика в пользу истца. При увеличении требований доплата государственной пошлины в бюджет не производилась, в связи с чем оснований для взыскания ее с ответчика в пользу истца не имеется, указанная государственная пошлина подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета.
Руководствуясь статьей 110, пунктом 2 статьи 269, пунктом 4 части 1 статьи 270, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Седьмой арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Кемеровской области от 06 июля 2020 года по делу N А27-23295/2019 отменить и принять по делу новый судебный акт.
Исковые требования удовлетворить.
Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Альфастрахование - ОМС" в пользу общества с ограниченной ответственностью "Центр охраны здоровья семьи и репродукции "Красная горка" 3 319 296 рублей 72 копейки задолженности, 5 000 рублей судебных расходов на оплату государственной пошлины по иску и по апелляционной жалобе.
Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Альфастрахование - ОМС" в доход федерального бюджета 37 596 рублей государственной пошлины по иску.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу путем подачи кассационной жалобы через арбитражный суд первой инстанции.
Председательствующий
Е.В. Афанасьева
Судьи
О.Ю. Киреева
Т.Е. Стасюк
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
