Дата принятия: 02 сентября 2020г.
Номер документа: 07АП-6053/2020, А67-11811/2019
СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 2 сентября 2020 года Дело N А67-11811/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 26 августа 2020 года
Постановление изготовлено в полном объеме 02 сентября 2020 года
Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего
Бородулиной И.И.,
судей
Кривошеиной С.В.,
Логачева К.Д.,
при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Любимовой А.Н. с использованием средств аудиозаписи рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (N 07АП-6053/20) на решение Арбитражного суда Томской области от 19.06.2020 по делу N А67-11811/2019 по заявлению общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (634003, г. Томск, ул. Больничная, д.11г; ИНН 7017324969, ОГРН 1137017003859) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (634034, г. Томск, ул. Учебная, д.39/1) о признании недействительными актов медико-экономической экспертизы страхового случая,
третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед",
В судебном заседании приняли участие:
от общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная": Сагалитдинов Р.Р. по доверенности от 01.01.2020 (по 31.12.2020),
от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области: Тайдонова С.И. по доверенности от 03.02.2020 (по 31.12.2020),
от АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед": Сальников В.А. по доверенности от 18.01.2019 (по 01.02.2021).
УСТАНОВИЛ:
общество с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (далее - ООО "ЦКБ", общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Томской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (далее - фонд) о признании недействительными актов медико-экономической экспертизы страхового случая от 22.05.2019, 23.05.2019 и 24.05.2019.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - АО "СК "СОГАЗ-Мед").
Решением от 19.06.2020 Арбитражного суда Томской области в удовлетворении заявленных требований отказано.
Не согласившись с решением суда первой инстанции, общество обратилось с апелляционной жалобой в Седьмой арбитражный апелляционный суд, в которой просит решение отменить на основании пунктов 2, 3, 4 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.
Указывает, что специалист - эксперт фонда представил акты медико-экономической экспертизы в нарушение установленной процедуры их вынесения; в материалы дела не представлено решение фонда о назначении и проведении медико-экономической экспертизы; фондом нарушены сроки проведения медико-экономической экспертизы; суд не указал конкретный пункт приложения N 8 приказа N 230, где содержался бы запрет "софинансирования"; данные, указанные в реестре счетов были отражены в первичной медицинской документации; официальные разъяснения ФФОМС по применению пункта "4.6" не содержат каких-либо исключений по указанному судом первой инстанции основанию - наличие самостоятельных оснований неоплаты - пункты "4.6.1", "4.6.2"; предъявление заявителем на оплату операции частичного цикла - "А16.26.093" автоматически исключает "софинансирование".
Фонд и АО "СК "СОГАЗ-Мед" возражают против удовлетворения апелляционной жалобы согласно отзывам.
Представители лиц, участвующих в деле, в судебном заседании при рассмотрении дела в апелляционном порядке подтвердили позиции по делу, изложенные в апелляционной жалобе, отзывах к ней.
Заслушав представителей, исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзывов на нее, проверив в порядке статьи 268 АПК РФ обжалуемое решение суда, суд апелляционной инстанции считает его не подлежащим отмене.
Как установлено судом первой инстанции, между ООО "СК "СОГАЗ-Мед" (страховая медицинская организация) и ООО "ЦКБ" (медицинская организация) 04.06.2014 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 00106/2014, в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В связи с отказом ООО "СК "СОГАЗ-Мед" в оплате части медицинской помощи ООО "ЦКБ" обратилось в Арбитражный суд Томской области с исковым заявлением о взыскании с АО "СК "СОГАЗ-Мед" задолженности по оплате оказанной медицинской помощи.
Специалистом-экспертом Фонда Высоцкой Н.В. 22.05.2019, 23.05.2019 и 24.05.2019 проведены медико-экономические экспертизы, по результатам которых были составлены акты медико-экономической экспертизы страхового случая:
- от 22.05.2019 N 105317-355-19, N 105318-355-19, N 105320-355-19, N 105338-355- 19, N 105342-355-19, N 105344-355-19, N 105345-355-19, N 105346-355-19, N 105347- 355-19, N 105348-355-19, N 105353-355-19, N 105356-355-19, N 105358-355-19; - от 23.05.2019 N 105364-355-19, N 105367-355-19, N 105369-355-19, N 105371-355- 19, N 105372-355-19, N 105373-355-19, N 105374-355-19, N 105382-355-19, N 105383- 355-19, N 105385-355-19, N 105386-355-19, N 105387-355-19, N 105388-355-19, N 105390-355-19, N 105394-355-19;
- от 24.05.2019 N 105395-355-19, N 105397-355-19, N 105398-355-19, N 105399-355- 19, N 105402-355-19, N 105403-355-19, N 105404-355-19, N 105406-355-19, N 105407- 355-19, N 105409-355-19, N 105410-355-19, N 105411-355-19, N 105413-355-19, N 105438-355-19, N 105439-355-19, N 105440-355-19, N 105441-355-19, N 105442-355-19, N 105443-355-19, N 105445-355-19, N 105476-355-19, N 105477-355-19, N 105478-355- 19, N 105479-355-19, N 105480-355-19, N 105481-355-19, N 105482-355-19, N 105483- 355-19, N 105484-355-19, N 105485-355-19, N 105486-355-19, N 105487-355-19, N 105488-355-19, N 105489-355-19, N 105490-355-19, N 105491-355-19, N 105492-355-19, N 105493-355-19, N 105536-355-19, N 105537-355-19, N 105539-355-19, N 105540-355- 19, N 105541-355-19, N 105542-355-19, N 105543-355-19, N 105545-355-19, N 105546- 355-19, N 105547-355-19, N 105548-355-19, N 105549-355-19, N 105550-355-19, N 105551-355-19, N 105552-355-19, N 105553-355-19, N 105554-355-19, N 105555-355-19, N 105557-355-19, N 105562-355-19, N 105565-355-19, N 105567-355-19, N 105577-355- 19, N 105578-355-19, N 105579-355-19, N 105580-355-19, N 105620-355-19, N 105621- 355-19, N 105622-355-19, N 105623-355-19 (листы дела 37 - 132 том 1).
Из указанных актов следует, что в ходе проведения медико-экономических экспертиз случаев оказания медицинской помощи физическим лицам за период с 10.09.2018 по 14.09.2018 выявлены нарушения пункта 4.6 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (приложение N 8) (действовавшего на момент проведения медико-экономических экспертиз), а именно, несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (установлено проведение операции "Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы", код услуги А 16.26.093.002; в реестр счетов на оплату предъявлена операция "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация", код услуги А 16.26.093).
В качестве выводов проведенных медико-экономических экспертиз указанные акты содержат указание на то, что оказанная медицинская помощь не подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, а также о применении к обществу штрафа по каждому случаю проведенных экспертиз.
Полагая, что указанные акты медико-экономических экспертиз от 22.05.2019, от 23.05.2019 и от 24.05.2019 не соответствуют законодательству Российской Федерации и нарушают его права и законные интересы, ООО "ЦКБ" обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.
Принимая решение об отказе в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции исходил из того, что оснований для признания незаконными оспариваемых актов медико-экономической экспертизы страхового случая от 22.05.2019, 23.05.2019 и 24.05.2019 арбитражным судом не усматривается.
Суд апелляционной инстанции соглашается с выводами суда первой инстанции на основании следующего.
Согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям 2 и 3 статьи 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов и их должностных лиц необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
На основании части 1 статьи 65, части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).
В силу статьи 65 АПК РФ заявитель не освобожден от обязанности подтвердить нарушение своих прав и законных интересов оспариваемыми ненормативными правовыми актами, решениями, действиями (бездействием) государственных органов и их должностных лиц.
Согласно статье 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 утвержден "Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (действовал в период поведения медико-экономических экспертиз) (далее - Порядок N 230).
Согласно пункту 6 раздела 2 Порядка N 230 контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом (пункт 12 Порядка N 230).
Согласно пункту 19 раздела IV Порядка по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложение 3 (в случае проведения целевой медико-экономической экспертизы), приложение 10 (в случае проведения плановой медико-экономической экспертизы) к настоящему Порядку) в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.
В силу части 4 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Пунктом 65 Порядка N 230 установлено, что на основании части 1 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.
Акт медико-экономической экспертизы территориального фонда обязательного медицинского страхования - это итоговый документ, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о допущенных заявителем нарушениях, а также властно-распорядительные предписания, обязательные к применению, и является основанием для применения к проверяемой организации предусмотренных мер ответственности, в том числе для вынесения Фондом в соответствии с пунктом 69 Порядка N 230 предписания на оплату штрафа.
Согласно актам медико-экономической экспертизы страхового случая от 22.05.2019, 23.05.2019 и 24.05.2019 в ходе экспертизы выявлены нарушения пункта 4.6 Порядка N 230 (приложение N 8), а именно: несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (установлено проведение операции "Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы", код услуги А 16.26.093.002; в реестр счетов на оплату предъявлена операция "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация", код услуги А 16.26.093).
Характер установленных нарушений свидетельствует о том, что специалистом-экспертом проведена проверка соответствия объема предъявленных обществом к оплате медицинских услуг записям в документации общества, то есть медико-экономическая экспертиза по всем оспариваемым по данному делу актам.
Оспаривая акты медико-экономической экспертизы ООО "ЦКБ" указывает на то, что нарушения положений пункта 4.6 Порядка N 230 (приложение N 8) не допущено, поскольку в рассматриваемых случаях одним и тем же пациентам оказаны две различные услуги: по коду А16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация" и по коду А16.26.094 "Имплантация интраокулярной линзы". При этом первая услуга предъявлена к оплате в рамках ОМС, вторая - следуя, волеизъявлению застрахованного лица выполнена в рамках договоров возмездного оказания услуг и оплачена за счет личных средств пациента.
Вместе с тем согласно пункту 1 статьи 11, пункту 2 статьи 19, пункту 1 статьи 34, пункту 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ), части 2 статьи 20, частям 1, 2 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.
В соответствии с пунктом 110 Правил ОМС утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.
Исходя из положений Федерального закона N 323-ФЗ медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан.
Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, по назначению врача в соответствии со стандартами медицинской помощи осуществляется бесплатно.
Услуга по имплантации интраокулярной линзы при лечении катаракты установлена приказом Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 N 349 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи)" с частотой применения 1 (100%).
Таким образом, при направлении лечащим врачом пациента в медицинское учреждение для лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза) должен быть предоставлен пациенту в рамках ОМС бесплатно с оплатой за счет средств обязательного медицинского страхования.
В соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России от 13.10.2017 N 804н, предусмотрено следующее кодирование оказываемых медицинских услуг: А16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация", А16.26.093.002 "Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы", А16.26.094 "Имплантация интраокулярной линзы".
Согласно предъявленным реестрам счетов на оплату ООО "ЦКБ" для оплаты в рамках ОМС предъявило услугу по коду А16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация".
В соответствии с данными медицинских карт в каждом спорном случае ООО "ЦКБ" фактически была выполнена единая операция по удалению хрусталика и имплантации линзы ("Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы", код услуги А16.26.093.002). В частности, согласно данным медицинских карт в отношении пациента проведена одна операция по факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы, содержится один предоперационный протокол и протокол операции, согласно истории болезни имел место лишь 1 законченный случай.
Согласно ответу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 04.07.2017 N 70/26-2/3424, поступившему на запрос Фонда от 16.06.2017 N 1331, медицинская услуга А16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы" предназначена для кодирования случаев, когда интраокулярная линза не устанавливается пациенту при наличии медицинских противопоказаний.
В тоже время из медицинских карт не следует, что пациенты имели какие-либо медицинские противопоказания для установки интраокулярной линзы. Напротив, указанная линза была установлена данным пациентам.
ООО "ЦКБ" единая операция "Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы", код услуги А16.26.093.002, была условно разделена на две услуги: А16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация" и А16.26.094 "Имплантация интраокулярной линзы".
При этом услуга по коду А16.26.094 "Имплантация интраокулярной линзы" осуществлялась за счет средств пациента по договору об оказании платных услуг.
В рассматриваемых случаях фактически имело место оказание единой медицинской услуги пациенту на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами, связанное с использованием более качественной линзы.
Случаи оказания медицинской помощи, произведенные за счет личных средств граждан, на основании добровольно заключенных договоров и взаимного согласия, не подлежат финансированию (оплате) за счет средств ОМС, так как действующими нормативно-правовыми актами в системе ОМС не предусмотрено софинансирование оказания соответствующей медицинской помощи за счет личных средств граждан.
Раздельное указание двух частей одной услуг в статистических картах и иных документах обусловлено исключительно намерением ООО "ЦКБ" получить в рамках ОМС оплату за часть услуги, оплату другой части осуществив за счет пациента по договору возмездного оказания услуг.
В рассматриваемом случае размер расходов и стоимость двух различных услуг осуществляемых в различное время операций "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация и "Имплантация интраокулярной линзы" не идентичны стоимости расходов при выполнении единой услуги "Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы".
В рассматриваемом случае с учетом специфики взаимоотношений сторон, связанных с оказанием и оплатой медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ООО "ЦКБ" не доказало того, что выявленные в актах нарушения подлежат оплате страховой медицинской организацией в рамках договора.
Отклоняя доводы ООО "ЦКБ" о том, что согласно письму Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.05.2016 N 3539/30/2169 "Об организации контроля" пункт 4.6 "Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов, арбитражный суд первой инстанции исходил из следующего.
В 2018 году приложение N 8 предусматривало самостоятельное основание для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты), предусмотренное пунктом 4.6.2 "Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту", являющееся идентичным основанию, указанному в письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.05.2016 N 3539/30/2169 "Об организации контроля" - "отсутствие в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов".
Соответственно, установленное пунктом 4.6 основание - "Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов" включает в себя иные случаи несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, помимо отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов. В частности, к таким случаям относится выявленное Фондом несоответствие в указанных в медицинской документации и в реестре счетов проведенных операций.
Действующий с 29.06.2019 Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, в пунктах 4.6, 4.6.1, 4.6.2 Приложения N 8 содержит идентичные основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения в оплате медицинской помощи), которые были указаны в пунктах 4.6, 4.6.1, 4.6.2 Приложения N 8 к Порядку N 230.
Следовательно, в 2018 году применение разъяснений указанного письма применительно к пункту 4.6 "Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов" Приложения N 8 к Порядку N 230 нельзя признать обоснованным в связи с наличием в Приложении N 8 соответствующего основания для отказа оплаты (уменьшения оплаты) медицинских услуг.
Кроме того, арбитражный суд отмечает, что даже если принять указанные в письме от 25.05.2016 N 3539/30/2169 указания относительно применения пункта 4.6 Приложения N 8 к Порядку N 230, то в рассматриваемом случае в медицинских картах отсутствуют сведения о проведении операции по коду А16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация", которую ООО "ЦКБ" выставило в реестрах счетов, поскольку в медицинских картах отражены сведения о единой операции "Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы", в связи с чем указание Фондом на выявленное нарушение также подпадает под положения пункта 4.6 Приложения N 8 к Порядку N 230.
Оспариваемые акты составлены фондом в связи с рассмотрением в Арбитражном суде Томской области дела N А67-3189/2019 по иску ООО "ЦКБ" к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", в рамках которого был предъявлен к оплате 261 случай оказания медицинской помощи сверх установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов.
С целью установления обоснованности объема средств, предъявленных по делу N А67-3189/2019, фондом, выступающим в указанном деле в качестве третьего лица, проведена медико-экономическая экспертиза предъявленных к оплате случаев.
Фондом не мог быть нарушен порядок проведения проверки, установленный Порядком N 230, поскольку положения Порядка N 230 распространяются на правоотношения, связанные с осуществлением контроля случаев оказания медицинской помощи, предъявленных к оплате в пределах объемов, установленных Комиссией. В тоже время, в рамках гражданского дела N А67-8636/2019 речь идет об оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных Комиссией объемов.
Поскольку в данном случае оказание медицинской помощи сверх установленных объемов, заранее запланировать невозможно, то включение осуществления контроля в отношении оплаты медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, в план, согласованный территориальным фондом обязательного медицинского страхования, на основании которого может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, не представляется возможным.
Фонд, являясь распорядителем денежных средств, предназначенных для финансирования обязательного медицинского страхования, имеет право осуществлять контроль за деятельностью медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы случаев оказания медицинской помощи медицинской организацией.
В силу пункта 2 части 9 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ основанием для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации является необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи.
Отклоняя ссылки ООО "ЦКБ" на нарушение части 4 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ в связи с отсутствием в материалах дела решения фонда о проведении и назначении медико-экономической экспертизы суд первой инстанции исходил из того, что, поскольку статья 42 Федерального закона N 326-ФЗ регулирует правоотношения, возникающие при проведении повторных 21 медико-экономическом контроля, медико-экономическая экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые проводятся в случае обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем направления медицинской организацией претензии в территориальный фонд. Однако, в рассматриваемом случае ООО "ЦКБ" не обжаловало заключения АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" и соответствующие претензии в фонд не направляло.
Оспариваемые акты медико-экономической экспертизы являются промежуточными документами, в которых излагаются установленные в ходе проверки обстоятельства, а документом, на основании которого фондом или страховой медицинской организацией уменьшается сумма, подлежащая оплате за оказанную помощь, предъявляется к уплате штраф медицинской организации, является именно предписание. При этом указанные меры применяются по результатам контроля принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи в пределах объемов, установленных Комиссией.
В обжалуемом судебном акте суд первой инстанции в полной мере исполнил процессуальные требования по оценке доказательств, указав выводы, на основании которых он отказал в удовлетворении требований, а также мотивы, по которым суд отверг те или иные доказательства.
Ссылка подателя жалобы на судебную практику не может быть принята апелляционным судом во внимание при рассмотрении настоящего дела, так как какого-либо преюдициального значения для настоящего дела не имеет, принята судами по конкретным делам, фактические обстоятельства которых отличны от фактических обстоятельств настоящего дела.
Иные доводы заявителя о том, что оспариваемые ненормативные правовые акты подлежат признанию недействительными, в том числе по формальным основаниям, судом апелляционной инстанции не принимаются как несостоятельные.
Вопреки доводам апелляционной жалобы, судом первой инстанции дана надлежащая оценка материалам дела и доводам сторон. Несогласие заявителя с выводами суда первой инстанции не свидетельствует о неправильном применении или нарушении судом норм права и необоснованности принятого им судебного акта, поэтому не является основание для его отмены.
При указанных обстоятельствах суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, доводы которой проверены в полном объеме, но не могут быть учтены как не влияющие на законность и обоснованность принятого по делу судебного акта.
Суд апелляционной инстанции приходит к выводу об отсутствии оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции и удовлетворения апелляционной жалобы.
При обращении в арбитражный суд с апелляционной жалобой обществом перечислено 3 000 рублей. Между тем, размер подлежащей уплате государственной пошлины по настоящей апелляционной жалобе составляет 1 500 рублей.
В связи с чем уплаченная по платежному поручению от 10.07.2020 N 1346 государственная пошлина в размере 1500 рублей подлежит возврату из федерального бюджета.
Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьями 104, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Томской области от 19.06.2020 года по делу N А67-11811/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" - без удовлетворения.
Возвратить обществу с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (634003, г. Томск, ул. Больничная, д.11г; ИНН 7017324969, ОГРН 1137017003859) из федерального бюджета излишне уплаченную государственную пошлину в размере 1 500 (Одна тысяча пятьсот) рублей по платежному поручению от 10.07.2020 N 1346.
Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Томской области.
Председательствующий
И.И. Бородулина
Судьи
С.В. Кривошеина
К.Д. Логачев
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
