Дата принятия: 28 августа 2020г.
Номер документа: 07АП-5778/2020, А45-6248/2020
СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 28 августа 2020 года Дело N А45-6248/2020
Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе судьи О.Ю. Киреевой, рассмотрев апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (N 07АП-5778/2020) на решение Арбитражного суда Новосибирской области от 24 июня 2020 года по делу N А45-6248/2020, рассмотренному в порядке упрощенного производства (судья Лузарева И.В.) по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области, (ОГРН 1025402475020, г. Новосибирск) к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН: 1027739008440), г. Москва в лице Новосибирского филиала, г. Новосибирск) о взыскании штрафов за выявленные нарушения в размере 93 374 руб. 77 коп,
УСТАНОВИЛ:
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее - ТФОМС НСО, Фонд, истец) обратился в Арбитражный суд Новосибирской области с иском о взыскании с общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование штрафа в размере 93 374 руб. 77 коп.
В ходе рассмотрения дела от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в материалы дела поступило заявление о замене ответчика по делу N А45-6248/2020 - общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН: 1177746612581, ИНН: 9723030797) на его правопреемника - акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - Страховая компания, ответчик) (ОГРН: 1027739008440, ИНН: 7728170427).
Ходатайство судом было рассмотрено и удовлетворено в порядке ст. 48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).
Дело было рассмотрено судом в порядке упрощенного производства.
Решением Арбитражного суда Новосибирской области от 24.06.2020 иск удовлетворен.
Не согласившись с решением суда, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просил его отменить полностью и принять новый судебный акт об отказе в иске в полном объеме.
В обоснование апелляционной жалобы ее податель ссылается на то, что ответчик не дал оценку ни одному доводу ответчика, обжалование актов реэкспертиз не предусмотрено ни договором, ни приказом, ни другими нормативно-правовыми актами в сфере ОМС, поскольку они не отвечают признакам ненормативных правовых актов; суд, учитывая наличие между сторонами договорных отношений должен был дать оценку актам реэксперизы; наличие неоспоренных ответчиком ненормативных актов, не является безусловным основанием для применения к ответчику договором мер ответственности, а служит подтверждением прохождения досудебного порядка истцом; полагает, что судом неверно истолкованы нормы права и сделан не верный вывод о невозможности применения норм о снижении неустойки в данном случае.
От Фонда в порядке статьи 262 АПК РФ поступил отзыв, в котором просит оставить решение суда без изменения, отмечая, что выводы суда являются законными и обоснованными, оснований для снижения штрафных санкций не имеется.
Все документы были размещены в системе КАД в материалах дела, что обеспечивало возможность ознакомления с ними сторон по делу.
В соответствии с частью 1 статьи 272.1 АПК РФ, с учетом разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации, отраженных в пунктах 47, 49 постановления от 18 апреля 2017 года N 10 "О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве" апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон, без проведения судебного заседания. Суд апелляционной инстанции принимает постановление по итогам рассмотрения апелляционной жалобы по истечении срока, установленного для предоставления отзыва на апелляционную жалобу, но не позднее двух месяцев со дня ее поступления вместе с делом в апелляционный суд.
На момент рассмотрения апелляционной жалобы иных документов от сторон по существу спора не поступило.
Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, проверив в соответствии со статьей 268 АПК РФ законность и обоснованность решения суда первой инстанции в пределах доводов жалобы, апелляционная инстанция не находит оснований для его изменения.
Как следует из материалов электронного дела и установлено судом, в рамках осуществления полномочий, установленных частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), в том числе повторно.
Отношения между Фондом и Страховой компанией, возникающие в рамках контроля качества оказания медицинской помощи, регулировались Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок N 230) и Договором N 2 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2012 в редакции Дополнительного соглашения от 03.05.2017 (далее по тексту -Договор).
Фондом в рамках контроля за деятельностью ответчика был проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи посредством повторной экспертизы качества медицинской помощи (далее - реэкспертизы).
В соответствии с Порядком N 230, Фонд провел реэкспертизы по результатам проведенной ответчиком экспертизы качества медицинской помощи в отношении медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, по результатам которых составлены Акты реэкспертизы по результатам ЭКМП от N 1268 24.01.2019, N 40 от 04.03.2019, N 41 от 04.03.2019. N 43 от 05.03.2019, N 7 от 18.02.2019, N 112 от 09.04.2019 (далее - Акты реэкспертизы).
Акты реэкспертизы были подписаны ответчиком с протоколами разногласий.
По результатам рассмотрения Актов реэкспертизы и возражений ответчика, а также отчетов ответчика о суммах финансовых санкций, примененных к медицинским организациям, по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, было принято Решением комиссии ТФОМС по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2019 N 291-омэр (далее-Решение комиссии) доводы ответчика признаны необоснованными, к ответчику применены штрафные санкции.
В соответствии с пунктами 75, 76 Порядка N 230, решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
В соответствии с пунктом 20 договора, ответчику направлена претензия N 2967-05 от 11.06.2019. Претензия основана на Актах реэкспертизы и Решении комиссии.
Согласно претензии, ответчику надлежало уплатить Фонду следующие штрафные санкции:
- штрафы в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы в общем размере 5 815 рублей 55 копеек, за нарушения, указанные в Актах реэкспертизы по результатам ЭКМП от N 1268 24.01.2019, N 40 от 04.03.2019, N 41 от 04.03.2019, N 43 от 05.03.2019;
- штрафы в размере 100% от сумм средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в общей сумме 88 716 рублей 03 копейки, за нарушения, указанные в Актах реэкспертизы по результатам ЭКМП N 7 от 18.02.2019. N 40 от 04.03.2019, N 41 от 04.03.2019, N 112 от 09.04.2019.
Согласно пункту 47 Порядка N 230, исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения страховой медицинской организацией, о чем информируется территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Претензия получена ответчиком 13.06.2019, однако сумма штрафа уплачена частично. Ответчик произвел частичную оплату штрафа в размере 1 156 руб. 81 коп. Таким образом, сумма задолженности составила 5 815,55 - 88 716,03 - 1 156,81 = 93 374 руб. 77 коп.
Ссылаясь на то, что решения комиссии не оспорены, штраф не оплачен, истец обратился в суд с настоящим иском.
Удовлетворяя требования истца, суд первой инстанции принял по существу правильное решение.
Апелляционный суд поддерживает выводы суда первой инстанции, при этом исходит из следующего.
Как следует из апелляционной жалобы, ответчик ссылается на то, что акты реэкспертизы не являются ненормативными актами, суд не дал оценки доказательствам и доводам ответчика.
Однако, как следует из материалов дела и представленных истцом доказательств, истец основывал свои требования на решениях комиссии, которые были приняты по результатам реэкспертизы. Итоговым документом, содержащим требования властно-распорядительного характера, устанавливающего, изменяющего или прекращающего права и обязанности, адресованные конкретному лицу и рассчитанному на однократное применение, является решение Комиссии. В данном случае акты реэкспертизы N 1268, 40, 41, 43, 7, 112 являлись промежуточным документом и сами по себе не обладают признаками ненормативности.
В соответствии со ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 24.04.2020) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Пунктами 38, 39 Порядка N 230 предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.
Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.
Указанным порядком предусмотрены случаи проведения реэкспертизы (п.41).
По результатам проведения реэкспертизы Фонд направляет оформленные актом результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 дней с момента окончания проведения проверки, последние обязаны рассмотреть их в течение 20 рабочих дней с момента их получения.
В соответствии с частью 14 статьи 38 Федерального закона территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.
Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.
В соответствии с указанным договором в случае выявления нарушений в деятельности страховой медицинской организации территориальный фонд обязательного медицинского страхования использует меры, применяемые к страховой медицинской организации в соответствии с частью 13 статьи 38 Федерального закона и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и признает применяемые страховой медицинской организацией к медицинской организации меры необоснованными (пункты 44, 45 Порядка).
В соответствии с п.46 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, которая содержит сведения о проведенном контроле за деятельностью страховой медицинской организации.
Претензия подписывается директором территориального фонда обязательного медицинского страхования.
Исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения страховой медицинской организацией, о чем информируется территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Согласно пунктам 75, 76 Порядка решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).
При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
Аналогичные положения содержатся и в Законе N 326. Таким образом, исходя из вышеизложенного, обоснованными являются доводы истца, что документом, порождающим права и обязанности для страховой организации, являются решение Фонда, выраженные в решении Комиссии, обладающие признаками ненормативного акта.
Как обоснованно указано судом первой инстанции с учетом положений 198, 200 АПК РФ вопросы соответствия ненормативных правовых актов закону, наличия полномочий на их принятие и нарушения ими прав и законных интересов заявителей, могут решаться только в процессе оспаривания по процедуре, предусмотренной главой 24 АПК. Если же ненормативные правовые акты не оспорены, они не могут быть рассмотрены в другом виде судопроизводства на предмет их соответствия закону, наличия полномочий на их принятие и нарушения ими прав и законных интересов заявителей.
Ответчик не оспорил в установленном порядке решения Комиссии, которыми устанавливается обоснованность либо необоснованность получения денежных средств, допущенных нарушениях.
Доводы апеллянта о том, что суд первой инстанции не дал оценку актам реэкспертизы и возражениях на них ответчика отклоняется, поскольку в соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.
Ответчик ссылается на то, что был не согласен с актами, однако в установленном порядке Фондом были рассмотрены несогласия и по итогам приняты решения Комиссий, не оспоренные в установленном порядке.
Как было отмечено ранее реэкспертизы это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. То есть экспертиза проводимая лицами, обладающими специальными познаниями.
Ответчиком надлежащих доказательств того, что акты реэкспертизы содержат не верные выводы, не представлено.
В соответствии с пунктом 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Согласно договору от 01.01.2012 N 2 страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Таким образом, суд приходит к выводу о наличии оснований для взыскания с ответчика штрафных санкций.
Доводам о правовом регулировании правоотношений сторон и отсутствию оснований для снижения размера неустойки судом первой инстанции была дана надлежащая оценка и он обоснованно отклонен судом.
Так суд правомерно исходил из того, что оснований для применения ст. 333 ГК РФ в данном случае не имеется.
Отклоняя доводы ответчика о необходимости снижения неустойки на основании ст. 333 ГК РФ суд первой инстанции исходил из того, что отношения участников ОМС не являются гражданско-правовыми отношениями в чистом виде.
Статья 2 Закона N 326 фактически относит ГК РФ к числу других федеральных законов, применяемых в непротиворечащей части для цели устранения пробелов в правовом регулировании отношений сторон договора.
Договор между страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС о финансовом обеспечении ОМС является договором присоединения. Он заключается на условиях, установленных законодательством и подзаконными актами, правилами и программами ОМС, по утвержденной типовой форме, которая содержит, в том числе, перечень и размеры санкций за нарушение условий договора. Фактически условия договора в одностороннем порядке определяются государством. И ТФОМС, и СМО заключают договор путем "присоединения" к предложенному законодателем варианту. Волеизъявление сторон проявляется лишь в самом факте вступления в данные правоотношения.
Таким образом, деятельность ТФОМС НСО как некоммерческой организации, созданной Новосибирской областью для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории Новосибирской области, относится к разряду финансовой деятельности государства. Договор о финансовом обеспечении регулирует отношения по распределению публичных финансов, целевых денежных средств, предназначенных для исполнения публично-правовым образованием обязательств социального характера.
Кроме того, в статье 37 указанного закона подчеркивается принадлежность всей системы договоров в сфере ОМС к категории договоров об исполнении обязательств третьим лицам - застрахованным по ОМС лицам.
Применяемые в данном случае истцом к ответчику штрафы выполняют не только компенсационную, но и превентивную функцию.
Следует также учитывать, что уплачиваемые СМО штрафы не будут являться доходами ТФОМС НСО как организации, а поступят в бюджет и будут использованы впоследствии на оплату оказанной по ОМС медицинской помощи.
Апелляционный суд также исходит из того, что в соответствии со ст. 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.
При этом суд обязан выяснить соответствие взыскиваемой неустойки наступившим у кредитора негативным последствиям нарушения должником обязательства и установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и отрицательными последствиями, наступившими для кредитора.
Как разъяснено в пункте 71 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее - Постановление N 7), если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).
В силу пункта 73 Постановления N 7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки.
Однако, в нарушение положений ст. 65 АПК РФ доказательств явной несоразмерности, чрезмерности начисленного штрафа последствиям нарушения обязательств в сфере оказания медицинской помощи застрахованным лицам Ответчиком не представлено.
Учитывая вышеизложенное, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что размер штрафных санкций, предъявленных по настоящему иску Фондом, определен правильно, оснований для вывода о его чрезмерности не имеется.
Расчет штрафа, представленный истцом, судом проверен, признан арифметически верным, конррасчет не представлен.
Поскольку доказательства уплаты штрафа ответчиком полностью или в части не представлены, суд обоснованно удовлетворил требования истца в заявленном размере.
При таких обстоятельствах, суд апелляционной инстанции считает, что при принятии обжалуемого решения арбитражным судом первой инстанции не допущено нарушений норм материального и процессуального права, надлежащим образом исследованы фактические обстоятельства дела, имеющиеся в деле доказательства, а, следовательно, оснований для переоценки выводов суда первой инстанции и изменения решения в обжалуемой части не имеется.
Государственная пошлина по апелляционной жалобе на основании ст. 110 АПК РФ относится на ее подателя.
Руководствуясь статьями 110, п.1 ст. 269, статьями 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционной инстанции
ПОСТАНОВИЛ:
решение от 24.06.2020 Арбитражного суда Новосибирской области по делу N А45-6248/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Новосибирской области.
Судья О.Ю. Киреева
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
