Дата принятия: 21 сентября 2020г.
Номер документа: 07АП-5635/2020, А45-6042/2020
СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 21 сентября 2020 года Дело N А45-6042/2020
Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе судьи Стасюк Т.Е., рассмотрел апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (N 07АП-5635/2020) на решение Арбитражного суда Новосибирской области от 19.06.2020 по делу N А45-6042/2020 по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области, (ОГРН 1025402475020), г. Новосибирск к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН: 1027739008440), г. Москва в лице Новосибирского филиала, г. Новосибирск о взыскании штрафов за выявленные нарушения в размере 237 709 рублей 53 копеек.
СУД УСТАНОВИЛ:
территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее - ТФОМС НСО, Фонд) обратился в Арбитражный суд Новосибирской области с иском о взыскании с общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование штрафа в размере 237 709 рублей 53 копеек.
В ходе рассмотрения дела от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в материалы дела поступило заявление о замене ответчика по делу N А45-6042/2020 - общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН: 1177746612581, ИНН: 9723030797) на его правопреемника - акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН: 1027739008440, ИНН: 7728170427) (далее - АО СК "СОГАЗ-Мед", Страховая компания).
Ходатайство судом удовлетворено в порядке статьи 48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Дело было рассмотрено судом в порядке упрощенного производства.
Решением Арбитражного суда Новосибирской области от 19.06.2020 иск удовлетворен.
Не согласившись с решением суда, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просил его отменить полностью и принять новый судебный акт об отказе в иске в полном объеме.
В обоснование апелляционной жалобы ее податель ссылается на то, что суд не дал оценку ни одному доводу ответчика, обжалование актов реэкспертиз не предусмотрено ни договором, ни приказом, ни другими нормативно-правовыми актами в сфере ОМС, поскольку они не отвечают признакам ненормативных правовых актов; суд, учитывая наличие между сторонами договорных отношений должен был дать оценку актам реэксперизы; наличие неоспоренных ответчиком ненормативных актов, не является безусловным основанием для применения к ответчику предусмотренных договором мер ответственности, а служит подтверждением прохождения досудебного порядка истцом; полагает, что судом неверно истолкованы нормы права и сделан неверный вывод о невозможности применения норм о снижении неустойки в данном случае.
От Фонда в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации поступил отзыв, в котором он просит оставить решение суда без изменения, отмечая, что выводы суда являются законными и обоснованными, оснований для снижения штрафных санкций не имеется.
Все документы были размещены в системе КАД в материалах дела, что обеспечивало возможность ознакомления с ними сторон по делу.
В соответствии с частью 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, с учетом разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации, отраженных в пунктах 47, 49 постановления от 18.04.2017 N 10 "О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве" апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон, без проведения судебного заседания. Суд апелляционной инстанции принимает постановление по итогам рассмотрения апелляционной жалобы по истечении срока, установленного для предоставления отзыва на апелляционную жалобу, но не позднее двух месяцев со дня ее поступления вместе с делом в апелляционный суд.
На момент рассмотрения апелляционной жалобы иных документов от сторон по существу спора не поступило.
Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, проверив в соответствии со статьей 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции приходит к выводу об отсутствии оснований для его отмены либо изменения.
Как следует из материалов электронного дела и установлено судом, в рамках осуществления полномочий, установленных частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", ТФОМС НСО осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), в том числе повторно.
Отношения между Фондом и Страховой компанией, возникающие в рамках контроля качества оказания медицинской помощи, регулировались Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок N 230) и Договором N 2 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2012 (далее по тексту -Договор).
Фондом в рамках возложенных на него полномочий был проведен контроль над деятельностью ответчика в части определения объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи посредством повторной экспертизы качества медицинской помощи (далее - реэкспертизы).
В соответствии с Порядком N 230, Фонд провел реэкспертизы по результатам проведенной ответчиком экспертизы качества медицинской помощи в отношении медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, по результатам которых составлены акты реэкспертизы по результатам ЭКМП N 68 от 14.03.2019, N 192 от 08.05.2019, N 1197 от 29.12.2018, N 1196 от 29.12.2018 (далее - акты реэкспертизы).
Акты реэкспертизы были подписаны ответчиком с протоколами разногласий.
В соответствии с пунктами 75, 76 Порядка N 230, решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
Претензия получена ответчиком 08.11.2018, однако, сумма штрафа уплачена частично. Ответчик произвел частичную оплату штрафа в размере 12 067 рублей 50 копеек.
Таким образом, неоплаченным остался штраф в сумме 237 709 рублей 53 копеек (66 991,98 + 182785,05 - 12067,50).
Согласно пункту 47 Порядка N 230, исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения страховой медицинской организацией, о чем информируется территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Ссылаясь на то, что решения комиссии не оспорены, штраф не оплачен, истец обратился в суд с настоящим иском.
Удовлетворяя требования истца, суд первой инстанции принял по существу правильное решение.
Апелляционный суд поддерживает выводы суда первой инстанции, при этом исходит из следующего.
Как следует из апелляционной жалобы, ответчик ссылается на то, что акты реэкспертизы не являются ненормативными актами, суд не дал оценки доказательствам и доводам ответчика.
Однако, как следует из материалов дела и представленных истцом доказательств, истец основывал свои требования на решениях комиссии, которые были приняты по результатам реэкспертизы. Итоговым документом, содержащим требования властно-распорядительного характера, устанавливающего, изменяющего или прекращающего права и обязанности, адресованные конкретному лицу и рассчитанному на однократное применение, является решение Комиссии. В данном случае акты реэкспертизы N 68, 192, 1197, 1196 являлись промежуточным документом и сами по себе не обладают признаками ненормативности.
В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 24.04.2020) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Пунктами 38, 39 Порядка N 230 предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.
Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.
Указанным порядком предусмотрены случаи проведения реэкспертизы (пункт 41).
По результатам проведения реэкспертизы Фонд направляет оформленные актом результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 дней с момента окончания проведения проверки, последние обязаны рассмотреть их в течение 20 рабочих дней с момента их получения.
В соответствии с частью 14 статьи 38 Федерального закона территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.
Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.
В соответствии с указанным договором в случае выявления нарушений в деятельности страховой медицинской организации территориальный фонд обязательного медицинского страхования использует меры, применяемые к страховой медицинской организации в соответствии с частью 13 статьи 38 Федерального закона и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и признает применяемые страховой медицинской организацией к медицинской организации меры необоснованными (пункты 44, 45 Порядка).
В соответствии с пунктом 46 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, которая содержит сведения о проведенном контроле за деятельностью страховой медицинской организации.
Претензия подписывается директором территориального фонда обязательного медицинского страхования.
Исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения страховой медицинской организацией, о чем информируется территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Согласно пунктам 75, 76 Порядка решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).
При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
Аналогичные положения содержатся и в Законе N 326. Таким образом, исходя из вышеизложенного, обоснованными являются доводы истца о том, что документом, порождающим права и обязанности для страховой организации, являются решения Фонда, выраженные в решении Комиссии, обладающие признаками ненормативного акта.
Как обоснованно указано судом первой инстанции с учетом положений статей 198, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации вопросы соответствия ненормативных правовых актов закону, наличия полномочий на их принятие и нарушения ими прав и законных интересов заявителей, могут решаться только в процессе оспаривания по процедуре, предусмотренной главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Если же ненормативные правовые акты не оспорены, они не могут быть рассмотрены в другом виде судопроизводства на предмет их соответствия закону, наличия полномочий на их принятие и нарушения ими прав и законных интересов заявителей.
Ответчик не оспорил в установленном порядке решения Комиссии, которыми устанавливается обоснованность либо необоснованность получения денежных средств, допущенных нарушениях.
Доводы апеллянта о том, что суд первой инстанции не дал оценку актам реэкспертизы и возражениям на них ответчика отклоняется, поскольку в соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.
Ответчик ссылается на то, что был не согласен с актами, однако в установленном порядке Фондом были рассмотрены несогласия и по итогам приняты решения Комиссий, не оспоренные в установленном порядке.
Как было отмечено ранее реэкспертиза - это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. То есть экспертиза проводимая лицами, обладающими специальными познаниями.
Ответчик, оспаривая документы, составленные лицом, обладающим специальными познаниями, надлежащих доказательств того, что акты реэкспертизы содержат неверные выводы, не представил.
В соответствии с пунктом 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Согласно договору от 01.01.2012 N 2 страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Принимая во внимание установленные решениями Комиссии нарушения, суд приходит к выводу о наличии оснований для взыскания с ответчика штрафных санкций.
Доводам о правовом регулировании правоотношений сторон и отсутствии оснований для снижения размера неустойки судом первой инстанции была дана надлежащая оценка, и он обоснованно отклонен судом.
Так, суд правомерно исходил из того, что оснований для применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации в данном случае не имеется.
Отклоняя доводы апеллянта о необходимости снижения неустойки на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции, соглашаясь с судом первой инстанции, исходит из того, что отношения участников ОМС не являются гражданско-правовыми отношениями в чистом виде.
Статья 2 Закона N 326 фактически относит Гражданского кодекса Российской Федерации к числу других федеральных законов, применяемых в непротиворечащей части для цели устранения пробелов в правовом регулировании отношений сторон договора.
Договор между страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС о финансовом обеспечении ОМС является договором присоединения. Он заключается на условиях, установленных законодательством и подзаконными актами, правилами и программами ОМС, по утвержденной типовой форме, которая содержит, в том числе, перечень и размеры санкций за нарушение условий договора. Фактически условия договора в одностороннем порядке определяются государством. И ТФОМС, и Страховая компания заключают договор путем "присоединения" к предложенному законодателем варианту. Волеизъявление сторон проявляется лишь в самом факте вступления в данные правоотношения.
Таким образом, деятельность ТФОМС НСО как некоммерческой организации, созданной Новосибирской областью для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории Новосибирской области, относится к разряду финансовой деятельности государства. Договор о финансовом обеспечении регулирует отношения по распределению публичных финансов, целевых денежных средств, предназначенных для исполнения публично-правовым образованием обязательств социального характера.
Кроме того, в статье 37 указанного закона подчеркивается принадлежность всей системы договоров в сфере ОМС к категории договоров об исполнении обязательств третьим лицам - застрахованным по ОМС лицам.
Применяемые в данном случае истцом к ответчику штрафы выполняют не только компенсационную, но и превентивную функцию.
Следует также учитывать, что уплачиваемые страховой медицинской организацией штрафы не будут являться доходами ТФОМС НСО как организации, а поступят в бюджет и будут использованы впоследствии на оплату оказанной по ОМС медицинской помощи.
Апелляционный суд также исходит из того, что в соответствии со статьей 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.
При этом суд обязан выяснить соответствие взыскиваемой неустойки наступившим у кредитора негативным последствиям нарушения должником обязательства и установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и отрицательными последствиями, наступившими для кредитора.
Как разъяснено в пункте 71 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее - Постановление N 7), если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).
В силу пункта 73 Постановления N 7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки.
Однако, в нарушение положений статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательств явной несоразмерности, чрезмерности начисленного штрафа последствиям нарушения обязательств в сфере оказания медицинской помощи застрахованным лицам Ответчиком не представлено.
Учитывая вышеизложенное, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что размер штрафных санкций, предъявленных по настоящему иску Фондом, определен правильно, оснований для вывода о его чрезмерности не имеется.
Расчет штрафа, представленный истцом, судом проверен, признан арифметически верным, конррасчет не представлен.
Суд апелляционной инстанции соглашается, с данным выводом, поскольку расчет суммы штрафа основан на представленных в материалы дела актах реэкспертизы и решениях Комиссии.
Поскольку доказательства уплаты штрафа ответчиком в заявленном истцом размере не представлены, суд обоснованно удовлетворил требования истца в заявленном им размере.
При таких обстоятельствах, суд апелляционной инстанции считает, что при принятии обжалуемого решения арбитражным судом первой инстанции не допущено нарушений норм материального и процессуального права, надлежащим образом исследованы фактические обстоятельства дела, имеющиеся в деле доказательства, а, следовательно, оснований для переоценки выводов суда первой инстанции и изменения решения в обжалуемой части не имеется.
Государственная пошлина по апелляционной жалобе на основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относится на ее подателя.
Руководствуясь статьями 110, пунктом 1 статьи 269, статьями 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционной инстанции
ПОСТАНОВИЛ:
решение от 19.06.2020 Арбитражного суда Новосибирской области по делу N А45-6042/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Новосибирской области.
Судья Т.Е. Стасюк
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
