Дата принятия: 23 марта 2021г.
Номер документа: 07АП-1375/2021, А45-15375/2020
СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 23 марта 2021 года Дело N А45-15375/2020
Резолютивная часть постановления объявлена 18 марта 2021 года.
Постановление изготовлено в полном объеме 23 марта 2021 года.
Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего Кривошеиной С. В.
судей Бородулиной И. И., Хайкиной С. Н.
при ведении протокола судебного заседания секретарем Абросимовой Н. Э. с использованием средств аудиозаписи рассмотрел апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области (N 07АП-1375/2021) на решение Арбитражного суда Новосибирской области от 25.12.2020 по делу N А45-15375/2020 (судья Нахимович Е.А.) по заявлению акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" (ОГРН: 1027739008440, 630004, г. Новосибирск, пр. Дмитрова, 1) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (6300099, г. Новосибирск, Красный проспект, 42) о признании недействительным акта от 31.03.2020 N 05- 07-01 в части п.4 и п.5 раздела выводов, обязать устранить допущенные нарушения.
В судебном заседании принимают участие:
от заявителя: Вегелина О. А. по дов. от 25.12.2020, диплом, Ширяева Г. В. по дов. от 11.01.2021,
от заинтересованного лица: Мусихин И. В. по дов. от 11.01.2021, диплом,
УСТАНОВИЛ:
акционерное общество "Страховая компания "Согаз-Мед" (далее - заявитель, АО "Страховая компания "Согаз-Мед", общество) обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее - заинтересованное лицо, Фонд, ТФОМС НСО) с заявлением о признании недействительным акта от 31.03.2020 N 05-07-01 в части п.4 и п.5 раздела выводов, обязании устранить допущенные нарушения.
Решением Арбитражного суда Новосибирской области от 25.12.2020 требования общества удовлетворены, п.4 и п.5 раздела выводов акта комплексной документальной проверки от 31.03.2020 N 05-07-01, признаны недействительными, суд обязал Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.
Не согласившись с принятым судебным актом, Фонд обратился в Седьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции, принять по делу новый судебный акт.
В обоснование доводов апелляционной жалобы ее податель, ссылаясь на то, что по двум законченным случаям лечения пациентов для проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) необоснованно привлечен эксперт качества медицинской помощи по профилю "терапия" Ярославцев Т.А.; при проверке выявлено 2 случая проведения Ванюниной В.В. (включена в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Новосибирской области по профилю "стоматология терапевтическая") экспертизы качества медицинской помощи по профилю "стоматология хирургическая"; страховой медицинской организацией допущено искажение сведений об объемах проведенной экспертизы, направленной в ФОМС.
В порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) в материалы дела от общества поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором заявитель не согласился с доводами Фонда, считая решение суда первой инстанции законным и обоснованным.
В судебном заседании представители лиц, участвующих в деле поддержали каждый свою позицию по делу.
Представитель Фонда в судебном заседании просил приобщить к материалам дела приложенные к апелляционной жалобе дополнительные доказательства: результаты медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории субъекта российской Федерации, в котором выдан полис (таблица N 6) и результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории субъекта российской Федерации, в котором выдан полис (таблица N 8).
Согласно части 2 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) дополнительные доказательства принимаются арбитражным судом апелляционной инстанции только если лицо, участвующее в деле, обосновало невозможность их представления в суд первой инстанции по причинам, не зависящим от него.
В пункте 29 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 N 12 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции" разъяснено, что, поскольку суд апелляционной инстанции на основании статьи 268 АПК РФ повторно рассматривает дело по имеющимся в материалах дела и дополнительно представленным доказательствам, то при решении вопроса о возможности принятия новых доказательств он определяет, была ли у лица, представившего доказательства, возможность их представления в суд первой инстанции или заявитель не представил их по не зависящим от него уважительным причинам.
Признание доказательства относимым и допустимым само по себе не является основанием для его принятия арбитражным судом апелляционной инстанции.
В соответствии с частью 2 статьи 41 АПК РФ лица, участвующие в деле, должны добросовестно пользоваться принадлежащими им процессуальными правами; для лиц, допустивших злоупотребление процессуальными правами, наступают предусмотренные АПК РФ неблагоприятные последствия. Данные положения относятся также к вытекающему из принципа состязательности праву лиц, участвующих в деле, представлять доказательства арбитражному суду и другой стороне по делу и знакомиться с доказательствами, представленными другими лицами, участвующими в деле (часть 2 статьи 9, часть 1 статьи 41 АПК РФ). Указанные права гарантируются обязанностью участников процесса раскрывать доказательства до начала судебного разбирательства (часть 3 статьи 65 АПК РФ) и в порядке представления дополнительных доказательств в суд апелляционной инстанции, согласно которому такие доказательства принимаются судом, если лицо, участвующее в деле, обосновало невозможность их представления в суд первой инстанции по причинам, не зависящим от него, и суд признает эти причины уважительными (часть 2 статьи 268 АПК РФ).
Исходя из изложенного, суд апелляционной инстанции не усмотрел оснований для приобщения к делу дополнительных документов, поскольку статья 268 АПК РФ предполагает наличие доказательств на момент рассмотрения дела судом первой инстанции, в то время как у стороны имелись объективные причины, препятствующие представить их в подтверждение соответствующих доводов и обстоятельств, при том, что таких препятствий по представлению в суд первой инстанции данных доказательств судом апелляционной инстанции не установлено.
Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в соответствии со статьями 266, 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены.
Согласно материалам дела, на основании приказов от 19.02.2020 N 48, 20.03.2020 N 84 рабочей группой Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области в период с 25.02.2020 по 31.03.2020 была проведена комплексная документальная проверка Новосибирского филиала АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (Новосибирский филиал ООО ВТБ Медицинское страхование, АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в соответствии со ст. 56 ГК РФ является правопреемником ООО ВТБ МС) в целях контроля за деятельностью страховой медицинской организацией в системе обязательного медицинского страхования, выполнения условий Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2012 N 2 (далее - Договор), в соответствии с утвержденной типовой программой проверки.
Выявив в ходе проверки нарушения, Фондом составлен акт от 31.03.2020 N 05-07-01 в выводах которого, в числе прочих, содержаться следующие нарушения:
- В нарушение пункта 2.23 Договора установлено 2 случая проведения 2019 году Новосибирским филиалом ООО ВТБ МС ЭКМП с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим. В соответствии с п. 11.4 Приложения N 3 "Перечень санкций за рушение договорных обязательств" к Договору, начислен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС НСО на ведение дела Новосибирскому филиалу ООО ВТБ МС за апрель, декабрь 2019 года в размере 2 640 776, 82 рублей (п.4 Акта от 31.03.2020 N 05-07-01).
- В нарушение пункта 2.23 Договора установлено 8 случаев предоставления (в марте, апреле, мае, июне, июле, октябре, ноябре, декабре 2019 года) Новосибирским филиалом ООО ВТБ МС недостоверной отчетности в ТФОМС НСО по результатам МЭЭ и ЭКМП. В соответствии с п. 7 Приложения N 3 "Перечень санкций за нарушение договорных обязательств" к Договору начислен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за март, апрель, май, июнь, июль, октябрь, ноябрь, декабрь 2019 года, за каждый случай нарушения в размере 106 672, 80 рублей (п.4 Акта от 31.03.2020 N 05-07-01).
На основании акта, в соответствии с ч. 14 статьи 38 Федерального закона N 326-Ф3, Новосибирскому филиалу ООО ВТБ МС начислен штраф за нарушения договорных обязательств на сумму 2 759 449, 62 рублей.
Не согласившись с данными нарушениями, общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.
Удовлетворяя требования, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что правомерность п. 4 и п. 5 выводов указанных в оспариваемом акте комплексной документальной проверки от 31.03.2020 N 05-07-01, по тем основаниям, которые в нем изложены, не подтверждена.
Суд апелляционной инстанции считает данный вывод обоснованным, при этом исходит из следующего.
Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.
В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"; далее - Закон N 326-ФЗ).
В силу части 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Согласно частям 3, 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).
Из материалов дела следует, что Фонд вменяет Новосибирскому филиалу АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" такие нарушения, как проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим.
Признавая необоснованными выводы Фонда, суд первой инстанции установил, что заявителем по двум случаям неотложной помощи детям была проведена ЭКМП с привлечением экспертов КМП двух специальностей по профилям "терапия" и "педиатрия" и оформлен акт ЭКМП от 12.12.2019 N 259895/655/2/55/4.
На основании данных реестра счетов страховая организация не смогла определить специальность медицинского работника, оказавшего неотложную медицинскую помощь, в связи с чем был привлечен специалист - терапевт.
После получения первичной медицинской документации экспертами было установлено: Полис ОМС 549048 9795000331, период лечения 24.09.2019- 24.09.2019, неотложная медицинская помощь была оказана фельдшером Е.В. Терман, имеющей сертификат по специальности "Лечебное дело".
Как верно отметил суд первой инстанции, эксперт КМП назначается в соответствии со специальностью лечащего врача, однако выбор эксперта КМП при оказании медицинской помощи средним медперсоналом не регламентирован нормативно-правовыми актами.
Согласно п. 104 Приказ ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок) экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.
При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности/конфиденциальности.
Судом установлено, что изначально страховой организацией для проведения экспертизы был привлечен терапевт, однако, с учетом малолетнего возраста пациента, Заявитель счел необходимым привлечь к проведению ЭКМП и эксперта КМП - педиатра.
По полису ОМС 549328 9790000048 в период лечения 03.10.2019-03.10.2019, неотложная медицинская помощь оказана врачом - педиатром К.Б. Вебер.
При этом судом учтено, что установить указанный факт стало возможно только после получения первичной медицинской документации и дополнительного запроса в ГБУЗ НСО "Линевская ЦРБ" о предоставлении сертификата специалиста, оказавшего медицинскую помощь в конкретном случае.
В соответствии с сертификатом специалиста, оказавшего неотложную медицинскую помощь, заявителем привлечен для проведения экспертизы качества медицинской помощи эксперт КМП - педиатр.
Акт ЭКМП от 12.12.2019 N 259895/655/2/55/4 оформлен экспертами КМП Ярославцевым Т.А. (терапевтом) и Кондратьевой В.П. (педиатром).
Таким образом, заявитель, привлек экспертов КМП двух профилей, в том числе педиатра, в соответствии с требованиями закона.
Фондом установлено также, что заявитель провел ЭКМП экспертом КМП стоматологом-терапевтом по двум случаям оказания медицинской помощи стоматологом - хирургом, вменяя данный факт в нарушение обществу.
Согласно материалам дела, заявителем организована ЭКМП по 74 случаям оказания стоматологической помощи в ЗАО "ГСП N 6".
По спорным случаям в реестре счетов указан кабинет "стоматология терапевтическая", по всем случаям одним из экспертов привлечен эксперт КМП по специальности "стоматология терапевтическая".
Далее, при проведении ЭКМП в трех случаях было установлено, что помощь была оказана врачом стоматологом-хирургом. Обществом по этим случаям дополнительно был привлечен эксперт КМП стоматолог - хирург.
Как верно отметил суд первой инстанции, заявитель, исходя из отсутствия возможности определения в соответствии с нормативно-правовыми актами специальности эксперта КМП привлек экспертов по двум профилям, стоматолога - хирурга и стоматолога - терапевта.
Акт ЭКМП от 30.04.2019 N 243080/211/3/55/1 оформлен экспертами КМП Ванюниной В.В. (стоматологом - терапевтом) и Дудиным М.А. (стоматологом - хирургом).
Таким образом, оснований утверждать о допущенном в данном случае нарушении требований закона не имеется.
Кроме того, Фондом сделаны выводы о представлении заявителем недостоверной отчетности (2.1. п.1.2 Раздела 8. стр.68 акта проверки).
Обществом представлены акты на бумажном носителе:
- от 12.12.2019 N 259895/655/2/55/4, заявителем проведена ЭКМП двумя экспертами, Т.А. Ярославцевым и В.П. Кондратьевой;
- от 30.04.2019 N 243080/211/3/55/1, заявителем проведена ЭКМП двумя экспертами, В.В. Ванюниной и М.А. Дудиным;
- от 29.11.2019 N 257808/641/1/55/1, оформленный двумя экспертами КМП В.П. Кондратьевой и Л.Д. Латынцевой.
ТФОМС НСО в ходе проверки установлено, что в базу экспертиз информация о проведении ЭКМП В.П. Кондратьевой, М.А. Дудиным, Л.Д. Латынцевой не представлена в связи с чем пришел к выводу о представлении заявителем недостоверной отчетности.
Признавая необоснованными выводы Фонда о представлении обществом недостоверной отчетности, ввиду отсутствия данной информации в электронных пакетах ЭКМП, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего.
Согласно п.4 пп.14 приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ N 29н) требуется предоставить результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, то есть наличие/отсутствие причины для отказа/уменьшения оплаты медицинской помощи.
Информация о проведении ЭКМП направляется страховой организацией в виде утвержденных федеральными нормативно-правовыми актами отчетами, что подтверждается отчетной формой ЗПЗ за декабрь 2019 года, утвержденной приказом ФОМС от 25.03.2019 N 50 "Об установлении формы и порядка ведения отчетности N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Форма ЗПЗ).
При этом доказательств того, что отчеты, представляемые обществом по установленной форме содержали недостоверную информацию Фондом не представлено.
Суд первой инстанции верно отметил, что тот факт, что информационные пакеты, предоставляемые обществом в ТФОМС РФ в порядке взаимодействия, не содержали той или иной информации, не свидетельствует о предоставлении недостоверной отчетности, так как заявителем при проверке представлена первичная документация в полном объеме. Фондом в акте проверки не отражено, каким образом отсутствие той или иной информации в электронных пакетах ЭКМП повлияло на отчетность, представленную заявителем.
ТФОМС НСО дано поручение о проведении заявителем тематической ЭКМП по 152 случаям.
Судом установлено, что требуемый ежемесячный объем экспертиз в октябре 2019 года выполнен, как выполнен и объем экспертиз по целевым поводам.
В материалы дела представлены акты экспертиз на бумажном носителе в полном объеме, акт проверки не содержит ссылку на конкретный раздел отчета, в котором заявителем представлена недостоверная информация.
По запросу ТФОМС НСО заявителем в рамках проверки целевых МЭЭ и ЭКМП предъявлены акты на бумажном носителе, что также отражено в акте проверки ТФОМС НСО.
При сопоставлении информации, полученной от страховой организации в виде электронных пакетов, и электронной информации, имеющейся у ТФОМС НСО, установлено, что в базе экспертиз заинтересованного лица отсутствует информация по 15 случаям. В связи с чем заинтересованное лицо вменило заявителю нарушение, выразившееся в предоставлении недостоверной отчетности.
По данным случаям заявителем в материалы дела так же представлены акты экспертиз на бумажном носителе по всем случаям, указанные акты представлялись и в ходе проведения проверки, но оценка указанным документам Фондом в акте проверки не дана.
Как верно отметил суд первой инстанции, указанные выше нарушения, выразившиеся в представлении недостоверной отчетности, сводятся, по мнению ТФОМС НСО, к отсутствию информации в электронных пакетах, передаваемых страховой организацией в Фонд.
Однако Фондом не обосновано, каким образом это повлияло на достоверность отчетности.
При таких обстоятельствах, суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, что правомерность п.4 и п.5 раздела выводов, указанных в оспариваемом акте комплексной документальной проверки от 31.03.2020 N 05-07-01, по тем основаниям, которые в нем изложены, не подтверждена.
Таким образом, суд первой инстанции, оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные доказательства в их совокупности, руководствуясь положениями статей 198, 200 АПК РФ, обоснованно пришел к выводу о правомерности требования общества, удовлетворив его заявление.
В целом доводы, изложенные в апелляционной жалобе, повторяют позицию апеллянта по делу, являлись предметом полного и всестороннего рассмотрения и оценки судом первой инстанции, не опровергают выводы суда, положенные в основу принятого решения.
Учитывая изложенное, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 АПК РФ, у суда апелляционной инстанции не имеется.
Руководствуясь статьями 258, 268, 271, пунктом 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Новосибирской области от 25.12.2020 по делу N А45-15375/2020 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области - без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Новосибирской области.
Председательствующий С. В. Кривошеина
Судьи И. И. Бородулина
С. Н. Хайкина
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
