Дата принятия: 12 марта 2021г.
Номер документа: 07АП-1021/2021, А45-23384/2020
СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 12 марта 2021 года Дело N А45-23384/2020
Резолютивная часть постановления объявлена 04 марта 2021 года.
Постановление в полном объеме изготовлено 12 марта 2021 года.
Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего
Афанасьевой Е.В.,
судей:
Киреевой О.Ю.,
Стасюк Т.Е.,
при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Воронецкой В.А., рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "СИМАЗ-МЕД" (N 07АП-1021/2021) на решение Арбитражного суда Новосибирской области от 17 декабря 2020 года по делу N А45-23384/2020 (судья Голубева Ю.Н.) по иску Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области "Городская клиническая больница N 34" (630054, Новосибирская область, город Новосибирск, улица Титова, 18, ОГРН 1025401496680, ИНН 5404167325) к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "СИМАЗ-МЕД" (630007, Новосибирская область, город Новосибирск, улица Октябрьская, 34, ОГРН 1025403200151, ИНН 5407187457) о взыскании 40 471 317 руб. 71 коп.
Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области, Министерство здравоохранения Новосибирской области.
В судебном заседании приняли участие:
от истца - Евланов А.В. по доверенности от 15.02.2021,
от иных лиц - без участия (извещены).
УСТАНОВИЛ:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Городская клиническая больница N 34" (далее - ГБУЗ НСО "ГКБ N 34", истец) обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "СИМАЗ-МЕД" (далее - ООО "СМО "СИМАЗ-МЕД", ответчик) о взыскании 40 471 317 рублей 71 копейки задолженности за оказанные медицинские услуги.
К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее - ТФОМС НСО), Министерство здравоохранения Новосибирской области.
Решением Арбитражного суда Новосибирской области от 17.12.2020 требования истца удовлетворены в полном объеме.
Не согласившись с состоявшимся судебным актом, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска.
В обоснование к отмене судебного акта заявитель, ссылаясь на неправильное применение норм материального права, указывает, что закрепленное в законодательстве право граждан на получение бесплатной медицинской помощи не обязывает ответчика безусловно и в неограниченном объеме производить истцу оплату оказанной медицинской помощи. Для оплаты оказанной медицинской помощи страховая медицинская организация использует не собственные, а целевые денежные средства, полученные от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области, то есть перечисляет в медицинские организации денежные средства, находящиеся в собственности Российской Федерации, выступая в качестве посредника, выполняющего, в том числе, функцию по контролю объемов, сроков и качества оказанной медицинской помощи, в связи с чем не вправе выходить за пределы отведенных ей полномочий и распоряжаться выделенными ей в ограниченном объеме целевыми государственными средствами внебюджетного фонда обязательного медицинского страхования с нарушением ограничений, установленных действующим законодательством и заключенными в соответствии с ним сделками.
ТФОМС НСО представил в соответствии со статьей 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска, указывая истцом не доказан факт образования задолженности за услуги, оказанные в июле-сентябре, а не иные периоды 2019 года, в связи с чем не доказаны имеющие значение для дела обстоятельства, которые суд считал установленными. Существующий порядок распределения и корректировки объемов медицинской помощи построен таким образом, что определить период недоплаты или переплаты невозможно по итогам квартала или месяца, это можно сделать только по итогам года.
ГБУЗ НСО "ГКБ N 34" представило отзыв, в котором просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения, указывая, что ответчик, по сути, подменяет понятие объемов предоставления медицинской помощи, устанавливаемых решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, которые вычисляются и указываются в количестве случаев оказания медицинской помощи, посещений и обращений, на понятие объема финансирования, распределенного по медицинским учреждениям. Судом первой инстанции верно указано, предъявленные ответчику к оплате объемы медицинской помощи не превышают объемы медицинской помощи, распределенные истцу Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для оплаты через ответчика; оказанные истцом медицинские услуги даже при превышении объема финансирования медицинской помощи, но при наличии договора на оплату медицинских услуг со страховой медицинской организацией, являются страховыми случаями в системе обязательного медицинского страхования и подлежат оплате в соответствии с утвержденными тарифами.
Истцом отмечено, доводы ТФОМС НСО носят предположительный характер, не основываются на материалах дела.
Ответчик и третьи лица, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, в судебное заседание апелляционной инстанции явку представителей не обеспечили, ходатайств об отложении заседания не поступало, от ООО "СМО "СИМАЗ-МЕД" поступило ходатайство о рассмотрении апелляционной жалобы в отсутствие его представителя.
Арбитражный апелляционный суд считает возможным на основании статей 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие представителей ответчика, третьих лиц.
В судебном заседании представитель истца просил отказать в удовлетворении апелляционной жалобы по основаниям, указанным в отзыве.
Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзывов на нее, заслушав пояснения представителя истца, проверив в порядке статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения суда первой инстанции, арбитражный суд апелляционной инстанции считает его не подлежащим отмене или изменению по следующим основаниям.
Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Городская клиническая больница N 34" включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и действует на основании лицензии N 003503 ФС-1, 54-01-000115 от 14.04.2005.
01.01.2013 в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор N 91 на оказание и оплату услуг по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым истец принял на себя обязательство по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно пунктам 4.1, 4.3 договора страховая медицинская организация приняла обязательства оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору); проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.
В свою очередь, медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (пункт 5.2).
Договор заключен на срок до 31.12.2013 с пролонгацией на следующий год в случае, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания, (пункты 9 и 10 договора). Поскольку ни одна из сторон до 01.12.2013 и в иные сроки вплоть до настоящего времени не заявляла о прекращении договора, договор является действующим.
06.09.2019 истцом ответчику был выставлен счет N 336 за период с 01.07.2019 по 31.08.2019 на общую сумму 40 861 340 рублей 85 копеек.
По результату медико-экономического контроля, проведенного 11.09.2019, ответчик направил истцу уведомление, которым сообщил об отказе в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС в июле - августе 2019 года, на общую сумму 24 022 081 рубль 10 копеек.
07.10.2019 истцом ответчику был выставлен счет N 345 за период с 01.08.2019 по 30.09.2019 года на общую сумму 38 493 253 рубля 61 копейка.
По результату медико-экономического контроля, проведенного 14.10.2019, ответчик направил истцу уведомление, которым сообщил об отказе в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС в августе - сентябре 2019 года на общую сумму 24163072 рубля 09 копеек.
В ноябре 2019 года ответчик произвел частичное погашение задолженности по ранее удержанным платежам в размере 7 713 835 рублей 48 копеек, в результате чего задолженность ответчика перед истцом составила 40 471 317 рублей 71 копейку.
25.09.2019 и 30.10.2019 истцом в адрес ответчика были направлены претензии с требованием об оплате всех предъявленных медицинским учреждением счетов за оказанные в рамках ОМС услуг за период июль - сентябрь 2019 года, которые были оставлены ответчиком без удовлетворения.
Неисполнение ответчиком претензионных требований истца явилось основанием обращения в арбитражный суд с настоящим иском.
Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции руководствовался статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 4, 11, 19, 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), статьями 1, 3, 9, 14, 16, 20, 37, 38, 39 Закона N 326-ФЗ, Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 N 1492 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов", пунктами 112, 112.2, 122, 123, 124, 127, 139, 151 Правил обязательного медицинского страхования", утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), Порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 27.03.2019 N 54 (далее - Порядок N 54) и исходил из того, что страховая медицинская организация обязана оплатить фактически оказанную застрахованным ответчиком гражданам медицинскую помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования.
Выводы суда соответствуют действующему законодательству, установленным по делу обстоятельствам и имеющимся доказательствам.
Согласно части 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
В силу части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).
Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.
В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).
Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.
Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.
Согласно пункту 121 Правил обязательного медицинского страхования в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.
Материалами дела подтверждается, что истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.
06.09.2019 истцом ответчику был выставлен счет N 336 за период с 01.07.2019 по 31.08.2019 за оказание медицинской помощи на общую сумму 40 861 340 рублей 85 копеек.
07.10.2019 истцом ответчику был выставлен счет N 345 за период с 01.08.2019 по 30.09.2019 за оказание медицинской помощи на общую сумму 38 493 253 рубля 61 копейка.
03.10.2019 и 06.11.2019 ответчик направил истцу уведомления, которым сообщил в отказе в оплате 40471317 рублей 71 копейки (с учетом частичной оплаты ответчиком) по мотивам непринятия МЭК к плате "в связи с превышением согласованных объемов медицинских услуг, код дефекта 5.3.2 (превышение госзаказа)".
Из актов N 125-09-8-11 от 11.09.2019 и N 125-10-9-11 от 14.10.2019 медико-экономического контроля счетов, предъявленных к оплате за июль - сентябрь, за оказанную медицинскую помощь, переданного ответчиком истцу следует, отказ в оплате истцу в размере 48 185 153 рублей 19 копеек мотивирован нарушением "предъявление к оплате случаев оказания сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы". При этом в акте отсутствуют какие-либо сведения о том, какие именно случаи и в каком количестве, по мнению ответчика, представляли собой превышение установленного объема. Указана только произвольным образом вычисленная сумма неоплаты.
В соответствие с пунктом 122 Правил обязательного медицинского страхования, медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией. Согласно п. 139 того же приказа, оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обязательной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией.
Объемы медицинской помощи, утвержденные Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для ГБУЗ НСО "ГКБ N 34" на август - сентябрь 2019 года составляют: стационар - 2310 случаев.
Фактически предъявленные ответчику счета NN 336 и 345 содержат следующие объемы медицинской помощи: стационар - 2298 случаев, что меньше, чем распределенные Комиссией 2310 случаев.
Таким образом, предъявленные ответчику к оплате объемы медицинской помощи не превышают объемы медицинской помощи, распределенные истцу Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для оплаты через ответчика.
Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, не представлено.
Суд принимает во внимание то обстоятельство, что истец, являясь медицинской организацией, осуществляя свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.
Пунктами 124, 127 Правил обязательного медицинского страхования установлено, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды. При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом (аналогичная норма содержится в Порядке N 54).
В силу правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.
При указанных обстоятельствах, апелляционный суд поддерживает вывод суда первой инстанции о наличии оснований для удовлетворения исковых требований, оказанные истцом медицинские услуги, предусмотренные программой ОМС, учитывая наличие договора на оплату медицинских услуг со страховой медицинской организацией, являются страховыми случаями в системе обязательного медицинского страхования и подлежат оплате в соответствии с утвержденными тарифами.
Доводы апелляционной жалобы об обратном основаны на неверном толковании норм действующего законодательства.
Доводы приведенные ТФОМС НСО в отзыве на апелляционную жалобу признаны апелляционным судом несостоятельными, факт оказания медицинских услуг в заявленном объеме ответчиком не оспорен, материалами дела не опровергнут; высказанные третьим лицом предположения, не подтвержденные документально, основанием для отмены или изменения судебного акта быть признаны не могут.
Учитывая, что приведенные в апелляционной жалобе доводы не свидетельствуют о наличии оснований, установленных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены или изменения решения, апелляционная инстанция считает обжалуемый судебный акт законным и обоснованным, а апелляционную жалобу - не подлежащей удовлетворению.
По правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на заявителя.
Руководствуясь статьей 110, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Седьмой арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Новосибирской области от 17 декабря 2020 года по делу N А45-23384/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "СИМАЗ-МЕД" - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме, путем подачи кассационной жалобы через арбитражный суд первой инстанции.
Председательствующий Е.В. Афанасьева
Судьи О.Ю. Киреева
Т.Е. Стасюк
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
