Дата принятия: 13 февраля 2020г.
Номер документа: 06АП-7858/2019, А73-16763/2019
ШЕСТОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 13 февраля 2020 года Дело N А73-16763/2019
Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:
судьи Волковой М.О.,
рассмотрев апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "ВТБ Медицинское страхование"
на решение от 14.11.2019
по делу N А73-16763/2019
Арбитражного суда Хабаровского края,
рассмотренному в порядке упрощенного производства,
принятое судьей Трещевой В.Н.,
по иску общества с ограниченной ответственностью "ВТБ Медицинское страхование"
к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Городская поликлиника N 16" Министерства здравоохранения Хабаровского края
о взыскании 14 154,90 руб.,
УСТАНОВИЛ:
общество с ограниченной ответственностью "ВТБ Медицинское страхование" (ОГРН 1177746612581, место нахождения: г. Москва, далее -ООО "ВТБ Медицинское страхование") обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Городская поликлиника N 16" Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 1022701194867, место нахождения: г. Хабаровск, далее - КГБУЗ ГП 16 Хабаровска) о взыскании штрафа в размере 14 154,90 руб.
Требования мотивированы допущенными ответчиком нарушениями при исполнении договора от 29.12.2017 N 021118 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Дело рассмотрено в порядке главы 29 АПК РФ.
Решением от 14.11.2019 в иске отказано.
Не согласившись с судебным актом, ООО "ВТБ Медицинское страхование" обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит принятое решение отменить, исковые требования удовлетворить в заявленном размере, ссылаясь на нарушение норм материального права, несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела.
В обоснование доводов жалобы указано на то, что актом медико-экономической экспертизы от 07.02.2018 N 67422 выявлено нарушение пункта 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов) приложения N 8 к Приказу N 230, выразившееся в следующем: несоответствие вида оказанной медицинской помощи (неотложная помощь), предъявленной на оплату по реестру счетов и указанной в медицинской документации. Выявленное нарушение не оспаривалось ответчиком.
Применение судом писем ФФОМС от 25.05.2016 N 3539/30/2169, от 31.10.2016 N 10091/30-5/466, по мнению заявителя, необоснованно, поскольку они не носят нормативный характер, являются разъяснениями по конкретному запросу, и не распространяют свое действие на акты контроля (МЭЭ), оформленные после его принятия.
Приказом ФФОМС от 22.02.2017 N 45 утвержденный приказом ФФОМС N 230 от 01.12.2010 пункт 4.6 дополнен пунктом 4.6.2 - включение в счет на оплату медицинской помощи/услуги при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.
В отзыве на апелляционную жалобу КГБУЗ ГП 16 Хабаровска указало на несогласие ответчика с расчетом размера штрафа, начисленного истцом, разногласия на акт медико-экономической экспертизы направлялись истцу своевременно. Полагает, что истцом размер штрафа рассчитан неправильно, с нарушением требований действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования. Просил принять во внимание доводы ответчика, изложенные в отзыве на исковое заявление от 24.09.2019, от 17.10.2019, а также контррасчет размера штрафа.
В соответствии с частью 1 статьи 272.1 АПК РФ, пунктом 47 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 18.04.2017 N 10 "О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве" апелляционная жалоба рассматривается судьей единолично по имеющимся в деле доказательствам, без проведения судебного заседания, без извещения лиц, участвующих в деле, о времени и месте проведения судебного заседания, без осуществления протоколирования в письменной форме или с использованием средств аудиозаписи.
Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, апелляционный суд не усматривает оснований для отмены оспариваемого судебного акта.
Согласно материалам дела 29.12.2017 между ООО ВТБ МС (страховая медицинская организация, СМО) и КГБУЗ ГП 16 (медицинская организация, МО) заключен договор N 021118 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Страховая медицинская организация со своей стороны обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Пунктом 9 договора установлен срок его действия: вступает в силу с 01.01.2018 и действует до 31.12.2018.
Пунктом 2.2 договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размере, установленных в тарифном соглашении, в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.
В силу пункта 6 договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
07.02.2018 проведена медико-экономическая экспертиза КГБУЗ ГП 16, по результатам которой выявлен 1 дефект оказания медицинской помощи, предусмотренный пунктом 4.6, - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (несоответствие формы медицинской помощи (неотложная), предъявленной к оплате).
Результат медико-экономической экспертизы оформлен актом медико-экономической экспертизы страхового случая N 67422 от 07.02.2018.
При этом спорный страховой случай имел место 21.12.2017, что отражено в акте от 07.02.2018 N 67422.
02.04.2018 МСО на основании акта МЭЭ N 67422 от 07.02.2018 направило предписание N 265-МС об уплате штрафа в размере 14 154,90 руб. (100% от размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования) за нарушение пункта 4.6. в виде несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.
Письмом от 10.05.2018 исх. N 1-17-475 ответчик не согласился с размером штрафных санкций, указав, что расчет штрафа должен производиться, исходя из размера подушевого норматива финансирования, установленного Соглашением о тарифах на 2017 год.
Письмом от 27.06.2018 исх. N 2327/3-МС истец направил в адрес ответчика претензию с требованием оплатить задолженность в размере 14 154,90 руб.
Неисполнение требований, изложенных в претензии, явилось основанием для обращения в арбитражный суд с иском о взыскании штрафа, начисленного в рамках договора от 29.12.2017 N 021118.
Вместе с тем, названный договор, как указано выше, действует с 01.01.2018, в то время как спорный страховой случай наступил 21.12.2017.
В спорный период между сторонами действовал договор от 01.12.2015 N 157115, заключенный между ОАО СК "РОСНО-МС" (в дальнейшем переименованное в ООО ВТБ МС) и КГБУЗ ГП 16, с условиями, аналогичными условиям договора от 29.12.2017 N 021118.
Таким образом, к спорным правоотношениям подлежит применению договор от 01.12.2015 N 157115, а также нормативно-правовые акты, действовавшие на дату спорного страхового случая.
Правоотношения, связанные с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ).
Как следует из части 2 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), в разделе VIII которого установлен Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предусматривающий обязанность медицинской организации ежемесячно формировать и направлять в страховую медицинскую организацию, в том числе счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов, содержащий установленные пунктом 126 названных правил сведения.
На основании пункта 127 Правил ОМС, с учетом представленных реестров счетов, страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
Согласно части 2 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
В соответствии с пунктом 4 Порядка объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Из содержания пункта 11 Приказа N 230 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона от 29.11.2010 N 326 является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
В пункте 13 Приказа N 230 указано, что медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.
По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ и условиями договора, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).
В части 1 статьи 41 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ отражено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком.
Согласно пункту 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.
За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором (часть 8 статьи 39 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).
В соответствии с пунктом 66 Приказа N 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:
а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде:
- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;
б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
Таким образом, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.
Как следует из материалов дела, основанием для привлечения учреждения к ответственности в виде штрафа явилось выявленное нарушение, которому в Приложении N 8 к Приказу N 230 присвоен код 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов).
В случае применения к учреждению здравоохранения договорных санкций необходимо установление со стороны такого учреждения нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из числа участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, позволяющего в порядке части 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" применить к учреждению здравоохранения договорные санкции (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 09.01.18 N 305-ЭС17-19920 по делу N А40-211448/2016).
Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, в том числе акт МЭЭ, на котором основаны требования истца, апелляционный суд приходит к выводу, что указанный акт, содержащий в графе "Выводы" код дефекта/нарушения 4.6, не является доказательством вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа по смыслу положений пункта 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, так как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а служит основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.
В нарушение статьи 65 АПК РФ истцом не представлено доказательств, подтверждающих фактическое нарушение ответчиком прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи, равно как не обосновано, каким образом расхождения в медицинской документации и реестрах счетов влияют на указанные права застрахованных.
Факт нарушения прав истца последним также в нарушение статьи 65 АПК РФ не доказан.
Как указано выше, в силу статьи 39 Закона N 326, подпункта "б" пункта 66 Порядка, утвержденного Приказом N 230, уплата штрафов предусмотрена за "неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)".
Вместе с тем, возможность бесспорного взыскания штрафов в пользу истца на основании актов экспертизы статьями 39, 41 Федерального закона N 326 не предусмотрена.
Сам по себе факт установления ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации, что послужило основанием для применения штрафа по данному виду выявленного нарушения, не является доказательством нарушения медицинским учреждением сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, допущения им дефектов медицинской помощи, которые могли явиться результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий.
В этой связи доводы жалобы апелляционным судом отклоняются, как необоснованные.
Ссылка заявителя жалобы на то, что ответчиком не оспаривался факт допущенного нарушения, апелляционным судом не принимается, поскольку данное обстоятельство не является безусловным основанием для взыскания штрафа, в отсутствие к тому правовых оснований.
По указанным основаниям отклоняются также доводы ответчика о неверном расчете штрафных санкций.
Исходя из изложенного, апелляционный суд приходит к выводу о правомерности оспариваемого решения и несостоятельности доводов апелляционной жалобы.
Нарушений, являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ основанием для безусловной отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.
Согласно статье 110 АПК РФ при отклонении заявленных требований расходы по оплате государственной пошлины относятся на сторону, обратившуюся в суд.
Руководствуясь статьями 258, 268-271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
Решение Арбитражного суда Хабаровского края от 14.11.2019 по делу N А73-16763/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Судья
М.О. Волкова
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
