Дата принятия: 18 января 2021г.
Номер документа: 06АП-6548/2020, А73-12293/2020
ШЕСТОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 18 января 2021 года Дело N А73-12293/2020
Резолютивная часть постановления объявлена 12 января 2021 года.
Полный текст постановления изготовлен 18 января 2021 года.
Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего Харьковской Е.Г.
судей Вертопраховой Е.В., Тищенко А.П.
при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Ашуровой Г.Х.
при участии в заседании:
от краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения
"Онкологический диспансер" министерства здравоохранения Хабаровского края: представитель не явился;
от Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования: Литовка П.И. по доверенности от 09.01.2020 N 17-08, представлен паспорт, диплом о высшем юридическом образовании, Пястолова М.В. по доверенности от 09.01.2020 N 23-08, представлен паспорт, диплом о высшем юридическом образовании;
от акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед": представитель не явился;
рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Онкологический диспансер" министерства здравоохранения Хабаровского края
на решение от 03.11.2020
по делу N А73-12293/2020
Арбитражного суда Хабаровского края
по заявлению краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Онкологический диспансер" министерства здравоохранения Хабаровского края
к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования третье лицо: акционерное общество "Страховая компания "Согаз-Мед"
о признании недействительным решения
УСТАНОВИЛ:
краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Онкологический диспансер" министерства здравоохранения Хабаровского края (г.Комсомольск-на-Амуре) (ОГРН 1022700528443, ИНН 2727026728, далее - КГБУЗ "ОД", учреждение) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края о признании недействительным решения от 15.06.2020 N 43 Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН 1022700921880, ИНН 2700000539, далее - фонд) в части признания претензии учреждения от 18.02.2020 N 01-09/219 необоснованной, об обязании фонда устранить допущенные нарушения прав и законных интересов учреждения, принять решение о признании претензии от 18.02.2020 N 01-09/219 обоснованной.
Определением от 31.08.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "Согаз-Мед".
Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 03.11.2020 в удовлетворении заявленных учреждением требований отказано.
Не согласившись с принятым судебным актом, учреждение обратилось в Шестой арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции от 03.11.2020 по делу N А73-12293/2020 отменить, принять новый судебный акт. В обоснование доводов апелляционной жалобы ссылается на неправильное применение судом первой инстанции норм материального права, несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела.
В судебном заседании апелляционной инстанции представители фонда против доводов апелляционной жалобы возражали по основаниям, изложенным в отзыве. Просили решение Арбитражного суда Хабаровского края от 03.11.2020 по делу N А73-12293/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
АО "Страховая компания "Согаз-Мед", КГБУЗ "ОД" в судебное заседание апелляционной инстанции явку своих представителей не обеспечили. О времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом по правилам статьи 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ). С учетом разъяснений, изложенных в пунктах 4, 5 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 17.02.2011 N 12 "О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27. 07.2010 N 228-ФЗ "О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации" апелляционная жалоба рассмотрена без участия представителей в порядке статьи 156 АПК РФ.
Заявленное представителем КГБУЗ "ОД" ходатайство об отложении судебного разбирательства в связи с её болезнью апелляционным судом не удовлетворено, поскольку стороной в споре является юридическое лицо, представителем которого вправе выступать иное лицо согласно ч.4 ст.59, 61 АПК РФ.
Изучив материалы дела, оценив установленные обстоятельства, заслушав представителей участвующего в деле лица, исследовав доводы, изложенные в апелляционной жалобе и отзыве, Шестой арбитражный апелляционный суд не установил оснований для отмены решения суда первой инстанции и удовлетворения апелляционной жалобы. Апелляционный суд поддерживает выводы суда первой инстанции и отклоняет рассмотренные доводы жалобы исходя из следующего.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее -Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.
На основании статьи 38, 40 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Согласно статье 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.
Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02 2019 N 36 (далее - порядок N 36).
В соответствии с пунктом 93 порядка N 36 территориальный фонд в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.
По результатам реэкспертизы территориальный фонд в 10 десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.
При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 95 порядка N 36).
Согласно пункту 85 порядка N 36 нарушением оказания медицинской помощи признаются нарушения оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.
Приложение 8 к порядку N 36 содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), к которым относятся дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации, включая отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях (пункт 4.3 раздела 4).
В соответствии с пунктом 4.3 раздела 4 приложения N 30 к соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2019 год от 27.12.2018, отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях, влечет применение к медицинской организации санкций в виде неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в размере 0,1 стоимости затрат.
КГБУЗ "ОД" включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края.
С 23.09.2019 по 30.12.2019 специалистом-экспертом страховой медицинской организации ООО ВТБ "Медицинское страхование" Хабаровский филиал (в настоящее время - АО СК "Согаз-Мед"), с которой КГБУЗ "ОД" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.11.2018 N 49, была проведена медико-экономическая экспертиза КГБУЗ "ОД" за июль-август 2019 года.
По результатам проведенной экспертизы выявлен 31 случай нарушений, допущенных КГБУЗ "ОД" при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи, к медицинской организации применены финансовые санкции, установленные пунктом 4.3 раздела 4 приложения N 30 к соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2019 год, в размере 226 997,04 руб. (акты целевой медико-экономической экспертизы от 30.12.2019 NN 25514-25546).
Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, КГБУЗ "ОД" направило в ХКФОМС претензию от 18.02.2020 N 01-09/219 в отношении 29 случаев оказания медицинской помощи.
Согласно акту реэкспертизы от 15.06.2020 N 104 по 29 случаям оказания медицинской помощи (100 %) экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением ХКФОМС, общая сумма финансовых санкций к медицинской организации по 29 случаям составила 205 135,85 руб., претензия КГБУЗ "ОД" признана необоснованной.
О незаконности решения ХКФОМС от 15.06.2020 N 43 в части признания претензии от 18.02.2020 N 01-09/219 необоснованной КГБУЗ "ОД" обратилось в арбитражный суд, который правомерно отказал в удовлетворении заявленного требования.
В силу статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее Закон N 323-ФЗ) необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.
Как установлено судом, по результатам проведенной реэкспертизы специалистами ХКФОМС по 29 оспариваемым заявителем случаям оказания медицинской помощи экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением ХКФОМС.
Так, в 25 оспариваемых случаях (полисы ОМС NN 2751640884000308, 2758640898000958, 2758640898000958, 2756140895000285, 2747900873000223, 2752640889000112, 2752640889000112, 2752640889000112, 2777850885000039, 2752240826000190, 2752240826000190, 2775250887000362, 2758030836000262, 2755440874000228, 2751240874000143, 2751240874000143, 2751040847000067, 2748910887000134, 2748910887000134, 2752640874000275, 2752640874000275, 2756630874000074, 2756710876000254, 2756710876000254, 2778050873000062) подтвержден факт нарушения КГБУЗ "ОД" пункта 4.3 раздела 4 приложения N 30 к соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на 2019 год, выявленного страховой медицинской организацией, а именно, отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях: в представленной первичной медицинской документации по 25 оспариваемым случаям застрахованные лица дали информированное добровольное согласие (далее - ИДС) на проведение диагностических исследований, анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, RW, анализа мочи общего, электрокардиографии, проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, биопсий, физиотерапевтических процедур.
В бланке ИДС указано: "Я поставлен (поставлена) в известность, что я госпитализирован (госпитализирована) в отделение ОХТ. Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания". В ИДС согласия пациента на проведение противоопухолевой лекарственной терапии не представлено. Предполагаемый объем лечения, а также о том, что пациент конкретно согласен на полихимиотерапию (написано пациентом собственноручно), о возможных последствиях медицинского вмешательства, в ИДС отсутствует.
По 1 оспариваемому случаю (полис ОМС N 2775250887000362), период оказания медицинской помощи с 03.07.2019 по 12.07.2019, подтверждено нарушение КГБУЗ "ОД" пункта 4.3 раздела 4 приложения N 30 к соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на 2019 год: в представленной первичной медицинской документации имеется протокол направления на госпитализацию в ХТО КГБУЗ "ОД" и протокол врачебного консилиума, при этом отсутствует информированное добровольное согласие застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказ застрахованного лица от медицинского вмешательства.
По оспариваемым случаям (полис ОМС N 2758030836000262 период оказания медицинской помощи с 10.07.2019 по 17.07.2019) и (полис ОМС N 2769950886000069 период оказания медицинской помощи с 14.08.2019 по 21.08.2019) подтверждено нарушение КГБУЗ "ОД" пункта 4.3 раздела 4 приложения N 30 к соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на 2019 год: в первичной медицинской документации представлено ИДС на проведение диагностических исследований, анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, RW, анализа мочи общего, электрокардиографии, проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, биопсий, физиотерапевтических процедур. В ИДС согласия пациента на проведение противоопухолевой лекарственной терапии не представлено. Предполагаемый объем лечения, а также о том, что пациент конкретно согласен на полихимиотерапию (написано пациентом собственноручно) в ИДС не указано.
Кроме того, ИДС полис ОМС N 2758030836000262 оформлено пациентом 15.07.2019, то есть только через 5 дней после поступления пациента в стационар и после начала терапии. ИДС полис ОМС N 2769950886000069 оформлено пациентом 14.07.2019, то есть за месяц до поступления пациента в стационар и начала терапии.
По 1 оспариваемому случаю (полис ОМС N 2778050873000062), период оказания медицинской помощи с 17.07.2019 по 01.08.2019, подтвержден факт нарушения КГБУЗ "ОД" пункта 4.3 раздела 4 приложения N 30 к соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на 2019 год: в первичной медицинской документации представлено ИДС на проведение диагностических исследований, анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, RW, анализа мочи общего, электрокардиографии, проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, биопсий, физиотерапевтических процедур. В ИДС согласия пациента на проведение противоопухолевой лекарственной терапии не представлено. Предполагаемый объем лечения, а также то, что пациент конкретно согласен на полихимиотерапию (написано пациентом собственноручно), в ИДС не указано. Отсутствует дата подписания ИДС.
По результатам оценки материалов дела апелляционный суд считает применение финансовых санкций в размере 205 135,85 руб. к медицинской организации по вышеуказанным 29 случаям ХКФОМС верно, решение ХКФОМС от 15.06.2020 N 43 о необоснованной претензии КГБУЗ "ОД" правомерно.
Отклоняются доводы жалобы об отсутствии нарушения, так как форма информационного добровольного согласия при оказании специализированной медицинской помощи не установлена законодательством, в медицинских картах пациентов имеется заполненное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Не утверждение формы информационного добровольного согласия при оказании специализированной медицинской помощи не освобождает медицинскую организацию от соблюдения законодательства, поэтому такая форма разрабатывается медицинской организацией с учетом специфики оказываемой помощи и медицинского вмешательства. При этом содержание формы в полном объеме должно соответствовать критериям, установленным частью 1 статьи 20 Закона N 323-ФЗ, приказом Минздравсоцразвития России от 09.08.2005 N 494 "О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям".
Из содержания рассмотренных информированных добровольных согласий не следует, что пациенту перед началом лечения в доступной форме предоставлена конкретная информация в полном объеме о целях, методах оказания специальной медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, применении препаратов и их комбинаций в рамках химиотерапевтических схем. Такое согласие не является доказательством надлежащего информирования пациента, оценивается как отсутствие информированного согласия и является нарушением пункта 4.3 раздела 4 приложения 8 к порядку N 36.
На основании изложенного решение ХКФОМС от 15.06.2020 N 43 в части признания претензии учреждения от 18.02.2020 N 01-09/219 необоснованной соответствует законодательству Российской Федерации и не нарушает права и законные интересы учреждения в осуществляемой им деятельности.
Проверив законность и обоснованность оспариваемого решения суда, апелляционная инстанция не установила оснований для отмены или изменения судебного акта, предусмотренных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Хабаровского края от 03.11.2020 по делу N А73-12293/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Возвратить краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Онкологический диспансер" министерства здравоохранения Хабаровского края (г. Комсомольск-на-Амуре) из федерального бюджета излишне уплаченную государственную пошлину по платежному поручению от 30.11.2020 N 315926 в сумме 1500 рублей.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.
Председательствующий
Е.Г. Харьковская
Судьи
Е.В. Вертопрахова
А.П. Тищенко
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
