Дата принятия: 01 октября 2020г.
Номер документа: 06АП-3927/2020, А73-6469/2020
ШЕСТОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 1 октября 2020 года Дело N А73-6469/2020
Шестой арбитражный апелляционный суд в составе судьи Ж.В. Жолондзь,
рассмотрев в порядке упрощенного производства апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"
на решение от 10 июля 2020 года
по делу N А73-6469/2020 Арбитражного суда Хабаровского края, рассмотренному в порядке упрощенного производства
по иску акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД"
к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Комсомольская межраи-онная больница" Министерства здравоохранения Хабаровского края
о взыскании 355 895,50 рублей,
установил: акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Комсомольская межраи-онная больница" министерства здравоохранения Хабаровского края" (далее - ответчик, медицинская организация) о взыскании штрафных санкций в размере 355 895,50 рублей.
В соответствии с частью 2 статьи 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в порядке упрощенного производства.
Решением суда (резолютивная часть) от 7 июля 2020 года в иске отказано.
10 июля 2020 года судом изготовлено мотивированное решение.
Истец обратился в Шестой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, приняв по делу новый судебный акт об удовлетворении иска. В обоснование указано на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, неправильное применение норм материального права. Факт не установления истцом нарушения прав застрахованных на выбор медицинской организации не может являться основанием для отказа в применении финансовых санкций к ответчику и, соответственно, к отказу в иске; выявленные нарушения ответчиком договорного обязательства свидетельствуют не о качестве услуг, а не неоказании медицинской помощи; судом не исследована учетно-отчетная медицинская документация; ответчиком не обжалованы акты медико-экономической экспертизы, соответственно, ответчик согласился с изложенными в них выводами и размером применяемых санкций.
Отзыв на апелляционную жалобу ответчиком не представлен.
На основании части 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации апелляционная жалоба рассмотрена без вызова сторон.
Исследовав материалы дела, проверив правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения судебного акта.
8 ноября 2013 года между сторонами заключен договор N 117113 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 8 ноября 2013 года.
Согласно пункту 1 договора медицинская организация (ответчик) обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Страховая медицинская организация (истец) обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Пунктом 4.3 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.
Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация при выявлении нарушений медицинской организацией условий договора вправе не оплачивать или оплачивать не полностью затраты медицинской организации за оказание медицинской помощи; требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.
В период с апреля по октябрь 2017 года истцом проводилась проверка объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ответчиком.
По результатам проведенной медико-экономической экспертизы (МЭЭ) истцом выявлены нарушения, выразившиеся в несоответствии записей первичной медицинской документации данным реестра счетов. В медицинской документации отсутствует информация об оказанной медицинской помощи, предъявленной на оплату (код дефекта медицинской помощи 4.6.), а также во включении в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту. В медицинской документации отсутствует информация об оказанной медицинской помощи, предъявленной на оплату (код дефекта медицинской помощи 4.6.2.).
Результаты проверки оформлены сводными актами медико- экономической экспертизы N 52961 от 23 июня 2017 года (акты МЭЭ N 1 от 23 июня 2017 года, N 2 от 23 июня 2017 года, N 3 от 23 июня 2017 года, N 5 от 23 июня 2017 года, N 7 от 23 июня 2017 года, N 11 от 23 июня 2017 года, N 16 от 23 июня 2017 года, N 17 от 23 июня 2017 года), N 51090 от 15 мая 2017 года (акты МЭЭ N 8 от 15 мая 2017 года, N 15 от 15 мая 2017 года, N 22 от 15 мая 2017 года, N 42 от 15 мая 2017 года), N 55461 от 15 августа 2017 года (акты МЭЭ N 19 от 15 августа 2017 года, N 40 от 15 августа 2017 года), подписанными ответчиком без разногласий, а также сводным актом медико-экономической экспертизы N 49750 от 24 апреля 2017 года (акты МЭЭ N 2 от 24 апреля 2017 года, N 6 от 24 апреля 2017 года, N 30 от 24 апреля 2017 года, N 40 от 24 апреля 2017 года, N 41 от 24 апреля 2017 года, N 42 от 24 апреля 2017 года, N 44 от 24 апреля 2017 года, N 46 от 24 апреля 2017 года, N 58 от 24 апреля 2017 года), и актом МЭЭ N 60001 от 13 октября 2017 года, не подписанными ответчиком. В актах МЭЭ по каждому из выявленных случаев дефекта/нарушения указывается размер штрафа.
На основании актов МЭЭ ответчику выставлены предписания: N 4050-МС от 4 октября 2017 года, N 5445-МС от 23 ноября 2017 года, N 5459- МС от 24 ноября 2017 года, N 4108-МС от 6 октября 2017 года, N 4179-МС от 13 октября 2017 года на общую сумму штрафных санкций, начисленных по результатам МЭЭ, 355 895,50 рублей.
Указанные предписания ответчиком не выполнены.
В досудебном порядке спор не урегулирован.
В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
В силу статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ), Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230 (далее - Порядок N 230), действующего в период спорных отношений), страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Пунктом 7 Порядка N 230 предусмотрено, что медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
Пунктом 66 Порядка N 230 установлено, что результатом контроля (в том числе по итогам проведенной медико-экономической экспертизы (МЭЭ), в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).
Согласно пункту 9 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Пунктом 10 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 69 Порядка N 230 за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания.
В пункте 6 договора стороны предусмотрели, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
В соответствии с подпунктом 2.2 пункта 2 договора при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.
Неоплата или уменьшение размера оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.
Размер санкций, применяемых к медицинской организации, за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к Приказу N 230 (пункты 67-69 Приказа ФФОМС от 1 декабря 2010 года N 230).
Основанием для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности явились выявленные нарушения, которым в Приложении N 8 к Приказу ФФОМС от 1 декабря 2010 года N 230 присвоены следующие коды:
- 4.6 - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов;
- 4.6.2 - включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.
Код 4.6 Перечня применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.
По материалам дела судом установлено, что фактически медицинские услуги ответчиком застрахованным гражданам оказаны.
Выявленные истцом нарушения являются формальными, связанными с ошибками, допущенными при оформлении реестра счетов.
В актах содержатся основные существенные сведения о полисе ОМС, о номере медицинской карты, диагнозе, сроке лечения, о количестве посещении.
В материалах дела отсутствуют жалобы граждан о том, что медицинские услуги по спорным случаям, отраженным в актах МЭЭ, фактически не оказаны.
Выявленные истцом ошибки при оформлении медицинской организацией реестров счетов (дефекты с кодом 5.1.4, 5.7.3 Перечня нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов), являются устранимыми, соответственно, могут быть исправлены медицинской организацией в соответствии с пунктом 128 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 года N 158н.
При изложенных обстоятельствах правовые основания для квалификации допущенных ответчиком при оформлении реестров счетов дефектов по кодам 4.6 и 4.6.2 Приложения N 8 к Порядку, утвержденному приказом Федерального ФОМС N 230, отсутствуют.
Доводы апелляционной жалобы истца об обратном опровергаются материалами дела.
Применение истцом штрафных санкций по пункту 8 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ допустимо только в случаях неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.
Доказательств наличия названных в указанной норме права обстоятельств не представлено.
Учитывая совокупность изложенного, оснований для иной оценки обстоятельств дела согласно доводам жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.
Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции на основании полного, всестороннего и объективного исследования имеющихся в деле доказательств, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, основаны на правильном применении норм материального и процессуального права, у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены либо изменения обжалуемого судебного акта.
Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием для отмены решения, судом апелляционной инстанции не установлено.
Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при отклонении заявленных требований расходы по оплате государственной пошлины относятся на сторону, обратившуюся в суд.
Руководствуясь статьями 258, 268-271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
Решение Арбитражного суда Хабаровского края от 10 июля 2020 года по делу N А73-6469/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Судья
Ж.В. Жолондзь
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
