Дата принятия: 14 августа 2020г.
Номер документа: 06АП-2895/2020, А73-25271/2019
ШЕСТОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 14 августа 2020 года Дело N А73-25271/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 11 августа 2020 года.
Полный текст постановления изготовлен 14 августа 2020 года.
Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего Жолондзь Ж.В.
судей Волковой М.О., Дроздовой В.Г.
при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Кляузер М.А.
при участии в заседании:
представителя Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Перинатальный центр" Министерства здравоохранения Хабаровского края Терешкевич Е.П., по доверенности от 9 января 2020 года
представителя акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" Ренчковской С.В. по доверенности от 29 декабря 2018 года,
рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед"
на решение от 25 мая 2020 года
по делу N А73-25271/2019
Арбитражного суда Хабаровского края
по иску краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Перинатальный центр" Министерства здравоохранения Хабаровского края
к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед"
третье лицо без самостоятельных требований относительно предмета спора - Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования
о взыскании 438 350,04 рублей
установил: Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Перинатальный центр" Министерства здравоохранения Хабаровского края обратилось в арбитражный суд с иском к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" о взыскании 438 350,04 рублей, составляющих необоснованно удержанные денежные средства.
Определением суда от 27 декабря 2019 года к участию в деле, в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования.
Решением суда от 25 мая 2020 года исковое требование удовлетворено.
Ответчик обратился в Шестой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в иске. В обоснование указал на то, что вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Хабаровского края по делу N А73-6549/2019 установлены все значимые обстоятельства, имеющие, по мнению ответчика, преюдициальное значение для рассмотрения настоящего дела; судом не дана правовая оценка допущенным медицинской организацией нарушениям, не указаны мотивы, по которым доводы ответчика судом не приняты.
В судебном заседании представитель ответчика поддержал апелляционную жалобу.
Представитель истца поддержал доводы отзыва, заявив о несостоятельности доводов апелляционной жалобы, просил оставить обжалуемое решение без изменения как законное и обоснованное.
Третье лицо извещено, представитель в судебное заседание не явился.
Исследовав материалы дела, проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для отмены решения суда по следующим мотивам.
Между обществом с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Дальросмед" (страховщик) и истцом (страхователь) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 1 января 2013 года N 07, с учетом соглашения к указанному договору от 12 апреля 2016 года, в соответствии с условиями которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).
24 ноября 2017 года общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Дальросмед" реорганизовано в форме присоединения к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (далее - страховая компания, СМК).
Пунктом 4.1 названного договора предусмотрено, что страховая медицинская организация оплачивает оказанную медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных им счетов и расчетов, до 25 числа каждого месяца включительно.
В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая компания обязалась контролировать объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи застрахованным лицам истцом в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в сроки, определенные порядком организации контроля.
По результатам проведенной СМК целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаю младенческой смертности экспертом выявлены дефекты оказания медицинской помощи новорожденному, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица (пункт 3.2.1), установлено наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 категории (пункт 3.14), что отражено в акте экспертизы качества медицинской помощи от 14 апреля 2017 года N 1565.
Названные коды дефектов оказания медицинской помощи предусмотрены перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 года N 230).
СМК произведен расчет размера финансовых санкций по коду дефекта 3.14, предусматривающий больший размер неоплаты или отказ в оплате, что составило 493 143,79 рублей, о чем указано в акте экспертизы качества медицинской помощи от 14 апреля 2017 года N 1565.
На основании данного акта экспертизы страховая компания 4 августа 2017 года направила истцу предписание N 808 об оплате штрафа в размер 13 510,10 рублей, а в августе 2017 года уменьшила сумму предъявленных истцом к оплате счетов на 493 143,79 рублей.
Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Хабаровского края от 26 июня 2019 года по делу N А73-6549/2019, рассмотренному в порядке упрощенного производства, с истца в пользу СМК взыскан штраф по предписанию от 4 августа 2017 года N 808 в сумме 13 510,10 рублей.
Истец, не согласившись с результатами экспертизы СМК обратился в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - ХКФОМС), указав на неправомерное применение финансовых санкций, обратился с заявлением о проведении реэкспертизы качества медицинской помощи.
По результатам реэкспертизы оформлен акт от 28 июня 2019 года N 151, содержащий предложение по восстановлению КГБУЗ "Перинатальный центр" отдельным платежным поручением необоснованно удержанной суммы в размере 438 350,04 рублей, вынесено решение от 5 августа 2019 года N 108, которым претензия КГБУЗ "Перинатальный центр" по акту ЭКМП от 14 апреля 2017 года N 1565 признана частично обоснованной, а именно в сумме 438 350,04 рублей.
Данное обстоятельство послужило основанием для направления КГБУЗ "Перинатальный центр" в адрес СМК претензии от 4 сентября 2019 года N 1995, отказ в удовлетворении которой послужил основанием для обращения КГБУЗ "Перинатальный центр" в арбитражный суд с иском.
Правоотношения, связанные с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС).
Частью 5 статьи 15 Закона об ОМС предусмотрено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Частью 2 статьи 40 Закона об ОМС установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
В силу положений статьи 40 Закона об ОМС контроль качества оказания услуг медицинскими организациями осуществляется страховыми медицинскими организациями и Территориальным ФОМС.
В соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 N 230, действовавшем в период спорных правоотношений, (далее - Порядок контроля N 230), к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Порядок контроля N 230 определяет единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Пунктом 73 Порядка контроля N 230 установлено, что в соответствии со статьей 42 Закона об ОМС медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 74 Порядка контроля N 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона об ОМС оформляются решением территориального фонда.
Судом установлено, что заключение по акту ЭКМП от 14 апреля 2017 года N 1565 обжаловано КГБУЗ "Перинатальный центр" в соответствии с Порядком контроля N 230 в ХКФОМС.
В свою очередь Фонд подтвердил частичную обоснованность претензии КГБУЗ "Перинатальный центр" (решение ХКФОМС от 5 августа 2019 года N 108), указав при этом на необоснованность удержания страховой медицинской организацией суммы 438 350,04 рублей, применив пункт 3.2.1 Перечня нарушений, и разъяснив возможность обжалования указанного решения в судебном порядке.
Ответчик данным правом не воспользовался, решение в судебном порядке не обжаловано.
Учитывая, что необоснованность удержания денежных средств в спорном размере установлена решением ХКФОМС от 5 августа 2019 года N 108, и не опровергнута ответчиком, суд первой инстанции обоснованно удовлетворил требования истца, взыскав со страховой компании необоснованно удержанную сумму 438 350,04 рублей.
Довод заявителя жалобы, аналогичный возражениям по иску, о том, что вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Хабаровского края по делу N А73-6549/2019 установлены все значимые обстоятельства, имеющие, преюдициальное значение для рассмотрения настоящего дела, обоснованно отклонен судом первой инстанции по следующим мотивам.
В силу части 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.
По материалам дела судом установлено, что предметом спора по делу N А73-6549/2019 являлось взыскание штрафных санкций в размере 13 510,10 рублей на основании выданного страховой медицинской организацией предписания. Данный судебный акт принят судом в пользу страховой компании 26 июня 2020 года, то есть до проведения реэкспертизы и принятия ХКФОМС решения от 05 августа 20019 года.
Соответственно установленные в рамках рассмотрения настоящего дела обстоятельства не были предметом исследования и оценки суда при рассмотрении дела N А73-6549/2019.
Кроме того, судом первой инстанции обоснованно принята во внимание правовая позиция, изложенная в постановлении Верховного Суда Российской Федерации от 17 ноября 2014 года N 303-АД14-3647, согласно которой положения части 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации касаются лишь вопросов освобождения от доказывания обстоятельств дела, а не их правовой квалификации. При этом не исключена их различная правовая оценка, которая зависит от характера конкретного спора.
Доводы заявителя о том, что суд не дал правовой оценки допущенным медицинской организацией нарушениям, подлежат отклонению ввиду того, что указанные нарушения являлись предметом исследования Фонда и получили надлежащую оценку в решение от 5 августа 2019 года N 108, которое в установленном законом порядке ответчиком не оспорено.
С учетом изложенного, суд апелляционной инстанции не усмотрел фактических и правовых оснований для иной оценки обстоятельств дела согласно доводам жалобы.
Апелляционная жалоба содержит доводы, направленные на переоценку доказательств, выводы, вступающие в противоречие с применимыми нормами материального права. Обстоятельств, которые в суде апелляционной инстанции могли повлиять на законность и обоснованность принятого судебного акта, не установлено.
Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции на основании полного, всестороннего и объективного исследования имеющихся в деле доказательств, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, основаны на правильном применении норм материального и процессуального права, у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены либо изменения обжалуемого судебного акта.
Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.
Расходы на государственную пошлину по апелляционной жалобе подлежат отнесению на ответчика.
Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
Решение Арбитражного суда Хабаровского края от 25 мая 2020 года по делу N А73-25271/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.
Председательствующий
Ж.В. Жолондзь
Судьи
М.О. Волкова
В.Г. Дроздова
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
