Дата принятия: 19 марта 2021г.
Номер документа: 06АП-115/2021, А73-13614/2020
ШЕСТОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 19 марта 2021 года Дело N А73-13614/2020
Резолютивная часть постановления объявлена 16 марта 2021 года.
Полный текст постановления изготовлен 19 марта 2021 года.
Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего Усенко Ж.А.
судей Дроздовой В.Г., Иноземцева И.В.
при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Розыевым С.С.
при участии в заседании:
от акционерного общества "Страховая компания" "СОГАЗ - Мед": Кичуткин А.Н. представитель по доверенности от 15.12.2020 N Д-506/2020;
от Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Солнечная районная больница" министерства здравоохранения Хабаровского края: представитель не явился;
рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания" "СОГАЗ - Мед"
на решение от 11.12.2020
по делу N А73-13614/2020
Арбитражного суда Хабаровского края
по иску акционерного общества "Страховая компания" "СОГАЗ - Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427)
к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Солнечная районная больница" министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 1152728000028, ИНН 2717005863)
о взыскании 899 715 руб.
УСТАНОВИЛ:
Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - истец, СК "Согаз-Мед") обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Солнечная районная больница" Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее - ответчик, Солнечная районная больница) о взыскании штрафных санкций в размере 899 715 руб.
Решением суда от 11.12.2020 исковые требования удовлетворены частично, с Солнечной районной больницы в пользу СК "СОГАЗ-Мед" взыскан штраф по предписаниям N 1396-МС от 10.01.2019, N 1397-МС от 10.01.2019, всего в сумме 34 294 руб. 80 коп., а также судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 800 руб. В удовлетворении иска в остальной части отказано.
Не согласившись с решением суда, в Шестой арбитражный апелляционный суд обратился истец с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить полностью, приняв по делу новый судебный акт об удовлетворении иска. В обоснование указано на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, неправильное применение норм материального права. По мнению заявителя, ссылка суда на определение Верховного Суда от 09.01.2018 по делу N 305-ЭС17-19920, является необоснованной, поскольку указанный судебный акт не имеет отношения к существу настоящего спора. Как указал истец, судом не исследованы медицинские карты пациентов, в которых отсутствуют записи о медицинских услугах, предъявленных к оплате, не применены положения п.19 Приказа ФФОМС N 230, не учтено, что акты медико-экономической экспертизы не были обжалованы стороной.
Определением суда от 15.01.2021 апелляционная жалоба принята к производству Шестым арбитражным апелляционным судом с назначением судебного заседания на 16.02.2021.
В судебном заседании представитель заявителя доводы апелляционной жалобы поддержал.
Представитель ответчика в судебное заседание не явился, отзыва и возражений на жалобу не представил.
Определением суда от 16.02.2021 судебное заседание отложено до 16.03.2021, Солнечной районной больнице предложено представить медицинскую документацию, подтверждающую оказание медицинских услуг (по коду дефекта медицинской помощи/нарушения N 4.6.2 "Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи клиенту") по актам МЭЭ NN 80858-80863 от 13.07.2017, NN 83095-83097 от 05.08.2017, NN 83472-83474, 834876, 83477, 83479-83483 от 10.08.2018, NN 83754-83759 от 06.08.2018, NN 85060-85061 от 29.05.2018, по актам ЭКМП N 73990 от 13.08.2018, N 74567 от 29.06.2018, N 78542 от 29.056.2018, N 82099 от 12.10.2018.
АО "СК "СОГАЗ-Мед" в свою очередь заявило ходатайство о дополнительном истребовании у ответчика реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной по обязательному медицинскому страхованию за период январь-июль 2018, май-июль, ноябрь, декабрь 2017, содержащие данные, предусмотренные п.141 Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н.
В судебном заседании представитель заявителя доводы апелляционной жалобы поддержал.
Представитель Солнечной районной больницы в судебное заседание не явился, сообщил суду об отсутствии медицинской документации, запрошенной судом, в том числе в архиве. При отсутствии у ответчика медицинской документации (доказательств иного в дело не представлено), ходатайство об истребовании реестра счетов на оплату медицинской помощи, удовлетворению не подлежит.
В порядке статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие ответчика.
Исследовав материалы дела, проверив правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения судебного акта.
Как следует из материалов дела и установлено судом, между обществом с ограниченной ответственность "ВТБ Медицинское страхование" (ООО ВТБ МС) в лице Хабаровского филиала ООО ВТБ МС и КГБУЗ "Солнечная районная больница" Министерства здравоохранения Хабаровского края был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 092118 от 29.12.2017.
Договор заключен по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 N 1355н.
26 марта 2020 года произошла реорганизация Общества с ограниченной ответственностью "ВТБ Медицинское страхование" в форме присоединения к Акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед".
Согласно пункту 1 договора, медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.
Исходя из пункта 2.2 договора, страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации за оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.
В период февраль 2018 - октябрь 2018 года истец в соответствии условиями договора, требованиями Закона N 326-ФЗ, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Приказ N 230) (действовавшего в спорный период) провел контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в КГБУЗ "Солнечная районная больница" Министерства здравоохранения Хабаровского края.
По результатам проведенных экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) и медико-экономической экспертизы (МЭЭ) страховой медицинской организацией выявлены нарушения, выразившиеся: в нарушении по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица (код дефекта медицинской помощи 3.6.); несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (код дефекта медицинской помощи 4.6.); некорректном применении тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код дефекта медицинской помощи 4.6.1.); включении в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (код дефекта медицинской помощи 4.6.2.).
Результаты проверки оформлены актами медико-экономической экспертизы страхового случая N 70862 от 27.02.2018, N 70864 от 27.02.2018, N 70871 от 27.02.2018, N 71067 от 27.02.2018, N 71068 от 27.02.2018, N 71069 от 27.02.2018, N 72794 от 20.04.2018, N 74551 от 20.04.2018, N 74552 от 20.04.2018, N 74554 от 20.04.2018, N 74556 от 20.04.2018, N 74558 от 20.04.2018, N 74559 от 20.04.2018, N 78511 от 18.05.2018, N 78512 от 18.05.2018, N 78513 от 18.05.2018, N 78527 от 25.05.2018, N 78528 от 25.05.2018, N 78529 от 25.05.2018, N 78544 от 18.05.2018, N 79303 от 13.06.2018, N 80478 от 12.07.2018, N 80479 от 12.07.2018, N 80858 от 13.07.2018, N 80859 от 13.07.2018, N 80860 от 13.07.2018, N 80861 от 13.07.2018, N 80862 от 13.07.2018, N 80863 от 13.07.2018, N 83095 от 05.08.2018, N 83096 от 05.08.2018, N 83097 от 05.08.2018, N 83472 от 10.09.2018, N 83473 от 10.09.2018, N 83474 от 10.09.2018, N 83476 от 10.09.2018, N 83477 от 10.09.2018, N 83479 от 10.09.2018, N 83480 от 10.09.2018. N 83481 от 10.09.2018, N 83483 от 10.09.2018, N 83754 от 06.08.2018, N 83755 от 06.08.2018, N 83756 от 06.08.2018, N 83757 от 06.08.2018, N 83758 от 06.08.2018, N 83759 от 06.08.2018, а также актами экспертизы качества медицинской помощи N 78542 от 29.06.2018, N 74567 от 29.06.2018, N 73990 от 13.08.2018, N 82099 от 12.10.2018, N 69089 от 01.10.2018.
В актах МЭЭ и ЭКМП по каждому из выявленных случаев дефекта/нарушения указан размер штрафа.
Истцом в адрес Солнечной районной больницы направлено уведомление об изменении суммы штрафа N 20/2-МС от 10.01.2019 по актам МЭЭ NN 71067-71069, 70871 от 27.02.2019.
Размер штрафа по каждому акту составил 14 152, 30 руб.
Акты МЭЭ NN 80858 - 80863 от 13.07.2017, NN 83095 - 83097 от 05.08.2017, N 83472 - 83474, 83476, 83477, 83479-83483 от 10.08.2018. NN 83754 - 83759 от 06.08.2018, NN 85060 - 85061 от 29.05.2018, а также акты ЭКМП N 73990 от 13.08.2018, N 74567 от 29.06.2018, N 78542 от 29.06.2018, N 82099 от 12.10.2018 не возвращены ответчиком, оставлены без рассмотрения. Остальные акты экспертизы были подписаны и направлены ответчиком в СМО без возражений.
На основании актов МЭЭ и ЭКМП оформлены и направлены в адрес ответчика предписания: от 10.01.2019, которые последним не исполнены.
В связи с неисполнением предписаний истцом в адрес ответчика направлены досудебные требования об уплате штрафа от 01.04.2020 с N 2271/2-МС по N 2324-МС.
Указанные досудебные требования оставлены ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд.
В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
В силу статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ), Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230 (далее - Порядок N 230), действующего в период спорных отношений), страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Пунктом 7 Порядка N 230 предусмотрено, что медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
Пунктом 66 Порядка N 230 установлено, что результатом контроля (в том числе по итогам проведенной медико-экономической экспертизы (МЭЭ), в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).
Согласно пункту 9 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Пунктом 10 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 69 Порядка N 230 за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания.
В пункте 6 договора стороны предусмотрели, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
В соответствии с подпунктом 2.2 пункта 2 договора при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в соответствии с ч.2 ст. 41 ФЗ.
В период с 13.02.2011 по 28.06.2019, то есть во время возникновения спорных отношений действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230.
Пунктом 11 Порядка, утвержденного Приказом N 230, предусмотрено, что медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом (пункт 78 раздела XIII настоящего Порядка) (пункт 12).
Пунктом 20 Порядка, утвержденного Приказом N 230, предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике (пункт 21).
Основанием для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде взыскания штрафных санкций в общей сумме 899 715 руб. явились выявленные нарушения, которым в Приложении N 8 к Приказу ФФОМС от 1 декабря 2010 года N 230 присвоены следующие коды:
- 3.6. - нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или)ухудшение состояния здоровья застрахованного лица ;
- 4.6 - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов;
- 4.6.1. - некорректное применение тарифа, требующего его замены по результатам экспертизы.
- 4.6.2 - включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.
Код 4.6 Перечня применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов. По материалам дела судом установлено, что фактически
В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. Неустойка по своей природе носит компенсационный характер, является способом обеспечения исполнения обязательства должником и не должна служить средством обогащения кредитора, но при этом направлена на восстановление прав кредитора, нарушенных вследствие ненадлежащего исполнения обязательства, а потому должна соответствовать последствиям нарушения.
Раздел 3 приложения N 8 Приказа N 230, содержит перечень дефектов медицинской помощи /нарушений при оказании медицинской помощи. При этом, неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в силу п.69 Порядка N 230, статьи 39 Закона N 326-ФЗ является основанием для начисления штрафа медицинской организации. С учетом указанных норма права, правовой позиции, изложенной в Постановлении Арбитражного суда Дальневосточного округа от 23.12.2019 N Ф03-5763/2019)., суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о необходимости принятия в качестве доказательства вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа актов экспертизы качества медицинской помощи (плановой) от 29.06.2018 N 74567, от 29.06.2018 N 78542 код дефекта/нарушения 3.6. (нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица) и удовлетворении иска в части взыскания с ответчика штрафа в сумме 34 294 руб. 80 коп.
Акты МЭЭ страхового случая и акты ЭКМП, содержащие в разделе "Выводы" код дефекта/нарушения 4.6., 4.6.1., 4.6.2. не являются доказательствами вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа по смыслу положений пункта 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, так как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.
По смыслу вышеназванных норм права и правовой позиции судов вышестоящих инстанций, применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, тогда как выявленные по кодам 4.6, 4.6.1,4.6.2 дефекты в данном случае не связаны с качеством медицинской помощи. Приказ N 230 относит их к дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации. Поскольку нарушения по кодам дефектов 4.6,4.6.1,4.6.2 касаются ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, они влекут ответственность в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.
Суд апелляционной инстанции отмечает, что в актах медико-экономической экспертизы страхового случая, представленных в дело, содержатся основные существенные сведения о полисе ОМС, о номере медицинской карты, диагнозе, сроке лечения, о количестве посещении.
При этом, в материалах дела отсутствуют жалобы граждан о том, что медицинские услуги по спорным случаям, отраженным в актах МЭЭ, фактически не оказаны.
Применение судом к существу настоящего спора правовой позиции, изложенной в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 09.01.2018 N 305-ЭС17-19920 по делу N А40-211448/2016 является ошибочным, поскольку основанием требования о взыскании штрафных санкций с медицинской организации в рамках дела А40-211448/2016 явилось
нарушение договорных обязательств, предусмотренных п. 1.1.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Постановления N 230 - нарушение прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Вместе с тем, к вынесению необоснованного решения данное обстоятельство не привело.
Непринятие Солнечной районной больницей мер по обжалованию предписаний и актов экспертизы не может быть принято судом в качестве обстоятельства, свидетельствующего о признании ответчиком требований страховой компании.
Иные доводы заявителя жалобы не затрагивают вопросов правильности применения судом при разрешении спора по существу норм права, а сводятся к несогласию с позицией суда.
Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции на основании полного, всестороннего и объективного исследования имеющихся в деле доказательств, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, основаны на правильном применении норм материального и процессуального права, у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены либо изменения обжалуемого судебного акта.
Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием для отмены решения, судом апелляционной инстанции не установлено.
Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при отклонении заявленных требований расходы по оплате государственной пошлины относятся на сторону, обратившуюся в суд.
Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
Решение Арбитражного суда Хабаровского края от 11.12.2020 по делу А73-13614/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.
Председательствующий
Ж.А. Усенко
Судьи
В.Г. Дроздова
И.В. Иноземцев
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
