Дата принятия: 08 сентября 2021г.
Номер документа: 05АП-5684/2021, А24-1804/2021
ПЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 8 сентября 2021 года Дело N А24-1804/2021
Резолютивная часть постановления объявлена 08 сентября 2021 года.
Постановление в полном объеме изготовлено 08 сентября 2021 года.
Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего Л.А. Бессчасной,
судей А.В. Пятковой, Т.А. Солохиной,
при ведении протокола секретарем судебного заседания О.Н.Мамедовой
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед",
апелляционное производство N 05АП-5684/2021
на решение от 09.07.2021
судьи А.А.Копыловой
по делу N А24-1804/2021 Арбитражного суда Камчатского края
по заявлению акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440)
к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Камчатского края (ИНН 4100000724, ОГРН 1024101016708)
о признании недействительным акта от 15.02.2021 внеплановой проверки соблюдения порядка организации и проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, о признании недействительным требования от 26.02.2021 N 1 (с уточнениями от 22.03.2021, от 25.03.2021) о применении финансовых санкций к страховой медицинской организации за нарушение договорных обязательств,
при участии:
от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" - Шорохова В.Е. (участие онлайн), по доверенности от 03.08.2021, сроком действия до 01.04.2022, паспорт, диплом (регистрационный номер 1102 от 13.07.2001); Кильдау А.А. (участие онлайн), по доверенности от 01.08.2021, сроком действия до 31.12.2022, паспорт; Пискорский В.А. (участие онлайн), по доверенности от 18.01.2021, сроком действия до 01.04.2022, паспорт, копия диплома (регистрационный номер 1924 от 04.06.2004),
от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края - Голованова Д.К. по доверенности от 27.01.2021, сроком действия до 31.12.2021, паспорт, диплом (регистрационный номер 1273 от 11.07.2013),
УСТАНОВИЛ:
Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - заявитель, общество, АО "СК "СОГАЗ-Мед") обратилось в арбитражный суд Камчатского края с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Камчатского края (далее - ТФОМС, Фонд) о признании недействительными акта от 15.02.2021 внеплановой проверки соблюдения порядка организации и проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, требования от 26.02.2021 N 1 (с уточнениями от 22.03.2021, от 25.03.2021) о применении финансовых санкций к страховой медицинской организации за нарушение договорных обязательств.
Решением суда от 09.07.2021 акт от 15.02.2021, требование от 26.02.2021 N 1 (с уточнениями от 22.03.2021, от 25.03.2021) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края признаны недействительными в части требования уплаты штрафа в размере, превышающем 1 718 671 рубль.
Не согласившись с вынесенным судебным актом, общество обратилось в Пятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.
Обжалуя в порядке апелляционного производства решение суда от 09.07.2021, общество просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении требований АО "СК "СОГАЗ-Мед".
В обоснование доводов апелляционной жалобы заявитель указывает на нарушение принципа правовой определенности, настаивая на ошибочном выводе суда первой инстанции о неправомерности применения к медицинской организации санкций ввиду несоответствия профиля эксперта качества профиля оказания медицинской помощи. Кроме этого, заявитель жалобы выражает несогласие с расчетом штрафа и его соразмерности совершенному нарушению, указывая на отсутствие умыла. В доводах жалобы также указывает на процессуальные нарушения, допущенные судом первой инстанции, выраженные в неуказание в резолютивной части решения названия закона или иного нормативно-правового акта, на соответствие которому проверен оспариваемый акт, и обязанности устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя либо отказ в удовлетворении требования заявителя полностью или частично.
ТФОМС по мотивам, изложенным в письменном отзыве на апелляционную жалобу, поддержанном в судебном заседании его представителем, ссылаясь на законность и обоснованность судебного акта, просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ.
Из материалов дела судом апелляционной инстанции установлено следующее.
Между ТФОМС Камчатского края (далее фонд) и АО "СК "СОГАЗ-Мед" (страховая медицинская организация) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 N 1 (далее - спорный договор), по условиям договора фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Согласно пункту 2.23 договора страховая медицинская организация обязана осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 и предоставлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.
В силу пункта 4.11 договора Территориальный фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Согласно пункту 9 договора, при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению к договору.
В период с 18.01.2021 по 15.02.20221 на основании приказа Врио директора ТФОМС Камчатского края от 12.01.2021 N 01-р комиссией Территориального фонда проведена плановая тематическая проверка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Камчатском филиале АО "СК "СОГАЗ-Мед" за период с 03.04.2020 по 31.12.2020 в соответствии с программой неплановой проверки, являющейся приложением к приказу ТФОМС Камчатского края от 12.01.2021 N 01-р.
По результатам данной проверки составлен Акт внеплановой проверки организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Камчатском филиале АО "СК "СОГАЗ-Мед" от 15.02.2021, согласно которому в ходе проверки выявлен ряд нарушений со стороны страховой организации:
- нарушение подпункта "з" пункта 1 постановления Правительства РФ от 03.04.2020 N 432 обществом в период действия запрета проведены ЭКМП в следующих медицинских организациях: ГБУЗ КК "Карагинская районная больница", ГБУЗ КК "Корякская окружная больница", ГБУЗ КК "Петропавловск-Камчатская городская больница N 1", ГБУЗ КК "Никольская районная больница", ГБУЗ КК "Петропавловск-Камчатская городская поликлиника N 1", ГБУЗ КК "Ключевская районная больница", ГБУЗ КК "Петропавловск-Камчатская городская больница N 2",
- несоответствие профилей оказания медицинской помощи застрахованным лицам профилю врача-эксперта, проводившего ЭКМП, а именно:
1) ГБУЗ КК "Карагинская районная больница": в реестр счетов, включен страховой случай лечения застрахованного лица с диагнозом МКБ: 163.5 "Инфаркт мозга", по профилю оказания медицинской помощи "терапия". Согласно клиническим рекомендациям данное МКБ относится к порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия", соответственно, по мнению Фонда, качество оказания медицинской помощи по данному МКБ: 163.5 должен оценивать эксперт качества медицинской помощи по профилю "нейрохирургия". Вместе с тем, для проведения ЭКМП по нейрохирургическому профилю Филиалом в качестве эксперта привлечен эксперт качества оказания медицинской помощи по специальности "терапия" - Силушина В.Н (Акт ЭКМП N 41756/Д-1 от 04.09.2020);
2) ГБУЗ КК "Корякская окружная больница": в реестр счетов, включен страховой случай лечения застрахованного лица с диагнозом МКБ: 164 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт, условия оказания медицинской помощи в реестре счетов указаны как "скорая медицинская помощь". Данное МКБ относится к порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия". Для проведения ЭКМП по профилю "нейрохирургиия", Филиалом в качестве эксперта определен эксперт качества оказания медицинской помощи по специальности "скорая медицинская помощь" Духовный А.Л. (Акт ЭКМП N 43341/Д-1 от 06.10.2020);
3) ГБУЗ КК "Никольская районная больница": для проведения ЭКМП по теме "Непрофильная госпитализация пациентов с ОНМК" (Акты N 43228/Д-1, N 43228/Д-2 от 28.09.2020) по страховым случаям с диагнозами: МКБ: 163.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий, которое в соответствии с клиническим рекомендациям относится к порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия", соответственно качество оказания медицинской помощи по данному МКБ: 163.3 должен оценивать эксперт качества медицинской помощи по профилю "нейрохирургия"; МКБ: G45.0 Синдром вертебробазилярной артериальной системы, которое согласно справочной информации: "Стандарты и порядки оказания медицинской помощи. клинические рекомендации" - (G00-G99) относятся к болезням нервной системы, соответственно качество оказания медицинской помощи по данному МКБ: G 45, 0 должен оценивать эксперт качества медицинской помощи по профилю "неврология", Филиалом в качестве эксперта определен врач-эксперт по специальности терапия - Силушина В.Н., которая не имеет действующего сертификата по специализациям нейрохирургического профиля и заболеваниям нервной системы;
4) ГБУЗ КК "Петропавловск-Камчатская городская больница N 2": для проведения тематических ЭКМП по теме "Оказание медицинской помощи пациентам с ОНМК, в том числе с контролем соблюдения порядка маршрутизации" (Акты N 43217/Д-1 от 02.10.2020; N 43217/Д-2 от 02.10.2020 и N 43217/Д-З от 02.10.2020) по страховым случаям с диагнозами: 163.9 Инфаркт мозга неуточненный. МКБ: G45.0 Синдром вертебробазилярной артериальной системы. МКБ: G45.8 Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы по (неврологическому) профилю Филиалом в качестве эксперта определен врач-эксперт по специальности "терапия" Силушина В.Н, не имеющая действующего сертификата по специальности "неврология". Для проведения тематических ЭКМП по теме "Непрофильная госпитализация пациентов с ОНМК и ОКС" (Акты N 42834/Д-1 от 11.09.2020, N 42834/Д-2 от 11.09.2020 и 42833/Д-1 от 11.09.2020) по страховым случаям с диагнозами МКБ: 163.5 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий; МКБ: 164 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт, которые согласно клиническим рекомендациям относится к порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия", соответственно качество оказания медицинской помощи по данному МКБ: 163.5, 164 должен оценивать эксперт качества медицинской помощи по профилю "нейрохирургия", Филиалом в качестве эксперта определен врач-эксперт по специальности "терапия" Силушина В.П.
В пункте 1 раздела "требования по проверке" акта проверки от 15.02.2021 Фонд признал экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актами ЭКМП, недействительными, с указанием Филиалу аннулировать итоги экспертиз качества медицинской помощи и информировать медицинские организации о результатах мероприятий по устранению нарушений: Акт ЭКМП N 41756/Д-1 от 04.09.2020, Акт ЭКМП N 41755/Д-1 от 04.09.2020, Акт ЭКМП N 41755/Д-2 от 04.09.2020;
- ГБУЗ КК "Корякская окружная больница": Акт ЭКМП N 42812/Д-1 от 04.09.2020, Акт ЭКМП N 42813/Д-1 от 07.09.2020, Акт ЭКМП N 42814/Д-1 от 07.09.2020, Акт ЭКМП N 42814/Д-2 от 07.09.2020, Акт ЭКМП N 43341/Д-1 от 06.10.2020;
- ГБУЗ КК "Петропавловск-Камчатская городская больница N 1": Акт ЭКМП N 43087/Д-1 от 08.12.2020, Акт ЭКМП N 43087/Д-2 от 08.12.2020, Акт ЭКМП N 43087/Д-З от 08.12.2020, Акт ЭКМП N 43087/Д-4 от 08.12.2020, Акт ЭКМП N 41681/Д-1 от 09.09.2020, Акт ЭКМП N 42246/Д-1 от 22.09.2020;
- ГБУЗ КК "Никольская районная больница": Акт ЭКМП N 43228/Д-1 от 28.09.2020, Акт ЭКМП N 43228/Д-2 от 28.09.2020;
- ГБУЗ КК" Петропавловск-Камчатская городская поликлиника N 1" Акт ЭКМП N 43359 от 14.10.2020;
- ГБУЗ КК "Ключевская районная больница": Акт ЭКМП N 42834/Д-1 от 11.09.2020, Акт ЭКМП N 42834/Д-2 от 11.09.2020, Акт ЭКМП N 42833/Д-1 от 11.09.2020, Акт ЭКМП N 43219/Д-1 от 02.10.2020, Акт ЭКМП N 43219/Д-3 от 02.10.2020, Акты ЭКМП N 43219 от 02.10.2020 (2 случая), Акт ЭКМП N 43218/Д-1 от 06.10.2020, Акт ЭКМП N 43218/Д-2 от 06.10.2020, Акт ЭКМП 6 А24-1804/2021 N 43217/Д-1 от 02.10.2020, Акт ЭКМП N 43217/Д-2 от 02.10.2020, Акт ЭКМП N 43217/Д-З от 02.10.2020;
- ГБУЗ КК "Петропавловск-Камчатская городская больница N 2": Акт ЭКМП N 43088/Д-1 от 14.09.2020, Акт ЭКМП N 42247/Д-1 от 18.08.2020, Акт ЭКМП N 42238/Д-1 от 09, 09.2020, Акт ЭКМП N 42238/Д-2 от 09.09.2020, Акт ЭКМП N 42238/Д-3 от 09.09.2020, Акт ЭКМП N 42238/Д-4 от 09.09.2020.
За нарушения договорных обязательств, выявленных в ходе проверки, Фонд применил к Филиалу финансовые санкции в соответствии с пунктами 11.4, 11.5 приложения N 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 N 1 "Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору" в общей сумме 9 279 242, 21 рубля (пункт 2 раздела "требования по проверке" акта проверки от 15.02.2021).
26.02.2021 Фондом выставлено требование N 1, согласно которому Филиал обязан уплатить в течение десяти рабочих дней с даты предъявления настоящего требования за счет собственных средств штраф в сумме 9 279 242, 21 рубля.
В пункте 3 данного требования перечислены акты ЭКМП, признанные Фондом недействительным, Филиалу указано аннулировать итоги экспертиз качества медицинской помощи и информировать медицинские организации о результатах мероприятий по устранению нарушений.
В последующем в пункт 2 "Требования проверки" акта от 15.02.2021 внесены изменения, а именно слова "в общей сумме 9 279 242, 21 рубля" заменены словами "в общей сумме 4 797 373, 94 рубля", в пункте 1 Требования N 1 от 26.02.2021 N 3-42 слова "уплатить за счет собственных средств штраф в сумме 9 279 242, 21 рубля", заменены словами "уплатить за счет собственных средств штраф в сумме 4 797 373, 94 рубля", о чем свидетельствует письмо Фонда от 25.03.2021 N 3-69.
Не согласившись с вынесенным актом проверки от 15.02.2021 с уточнениями от 22.03.2021, от 25.03.2021, заявитель обратился в суд с соответствующим заявлением.
Исследовав материалы дела, проверив в порядке, предусмотренном статьями 268, 270 АПК РФ, правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, проанализировав доводы, содержащиеся в апелляционной жалобе общества и в письменном отзыве Фонда на нее, суд апелляционной инстанции считает решение арбитражного суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционную жалобу заявителя - не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.
Согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям 2 и 3 статьи 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов и их должностных лиц необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Законом N 326-ФЗ.
В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.
Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ).
Статьей 9 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.
Пунктом 8 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в полномочия территориального фонда входит обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
В силу части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
На основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
В соответствии с определением Конституционного суда Российской Федерации от 04.12.2003 N 418-ОК к решениям относятся акты органов государственной власти, органов местного самоуправления, их должностных лиц, государственных, муниципальных служащих и приравненных к ним лиц, принятые единолично или коллегиально, содержащие властное волеизъявление, порождающее правовые последствия для конкретных граждан и организаций.
Учитывая изложенные положения законодательства, апелляционный суд приходит к выводу, что акт проверки с сообщением о результатах рассмотрения возражений может быть оспорен в судебном порядке в порядке, предусмотренном главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, поскольку носит властно-распорядительный характер и непосредственно данным актом на заявителя возлагаются определенные обязанности.
Как следует из материалов дела, между ТФОМС Камчатского края (далее фонд) и АО "СК "СОГАЗ-Мед" заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 N 1 (далее - спорный договор), по условиям договора фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Согласно пункту 2.23 договора страховая медицинская организация обязана осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 и предоставлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.
Согласно пункту 6.3 рассматриваемого договора страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи.
При выявлении нарушений договорных обязательств Фонд применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к спорному договору.
В силу пункта 4.11 договора Территориальный фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
В соответствии с пунктом 11.4 указанного приложения нарушение в виде проведения экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам её осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества не включенным в реестр экспертов влечет штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период в котором допущены нарушения.
Пункт 11.5 приложения N 3 к договору устанавливает санкцию в виде штрафа в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи в случае необоснованного снятия с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 9 договора, при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению к договору.
Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования утверждено в приложении N 1 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 N 73 (действовало в период поведения внеплановой поверки, утратило силу 02.05.2021, далее - Приказ от 16.04.2012 N 73).
Порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36).
Вышеуказанные приказы являются самостоятельными нормативно-правовыми актами. Приказ от 16.04.2012 N 73 предусматривал проведение Фондом контрольных мероприятий в виде проверок и ревизий, в составе которых Фондом может быть осуществлен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономический контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП), в том числе повторно (пункт 17.1 Приказа от 16.04.2012 N 73), в то время как Порядок контроля устанавливает непосредственную процедуру (порядок и правила) проведения Фондом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в общем порядке.
Постановлением Правительства РФ от 03.04.2020 N 432 были определены особенности реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией.
В силу пп. "з" и "и" п. 1 этого Постановления приостанавливается проведение страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС:
- плановых медико-экономических экспертиз;
- экспертиз качества медицинской помощи.
Исключениями являются медико-экономические экспертизы медицинской помощи при онкологических заболеваниях, остром нарушении мозгового кровообращения, остром коронарном синдроме, а также медико-экономические экспертизы по обращениям застрахованных лиц.
Положениями части 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
В пункте 104 Порядка N 36 установлено, что эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста, Следовательно из буквального и системного толкования указанных норм следует, что эксперт качества медицинской помощи проводит соответствующую экспертизу по своей основной специальности, в соответствии с исключительно имеющимся у него свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.
Согласно Номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, утвержденной Приказом Минздрава России от 07.10.2015 N 700н, "Терапия" (пункт 76), "Нейрохирургия" (пункт 36), "Неврология" (пункт 35), "Скорая медицинская помощь" (пункт 66) и "Инфекционные болезни" (пункт 24) являются отдельными, самостоятельными специальностями.
Следовательно, проведение экспертиз качества медицинской помощи экспертом, основная медицинская специальность которого не соответствует профилю оказания медицинской помощи застрахованному лицу, является самостоятельным нарушением страховой организацией своих обязательств по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 11.4 Приложения N 3 к договору от 28.12.2018).
При этом, в рассматриваемой ситуации спорный штраф начислен за нарушение сроков проведения целевых медико-экономических экспертиз, а также за несоответствие профиля оказания медицинской помощи застрахованному лицу профилю врача - эксперта, проводившего экспертизу качества медицинской помощи.
Материалами дела подтверждается и не оспаривается заявителем, что для проведения спорных ЭКМП Филиалом в качестве эксперта качества медицинской помощи привлечена в том числе Силушина В.Н. - врач-эксперт по специальности "терапия".
Экспертом Силушиной В.Н. проведены ЭКМП застрахованным лицам с заболеваниями (состояниями):
1. по профилю, относящемуся к нейрохирургии:
- акт ЭКМП N 41756/Д-1 от 04.09.2020 (ГБУЗ КК "Карагинская районная больница", диагноз по МКБ (международная квалификация болезней) 163.5 - инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий);
- акт ЭКМП N 43228/Д-1 от 28.09.2020 (ГБУЗ КК "Никольская районная больница", диагноз по МКБ (международная квалификация болезней) 163.3 - инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий,);
- акт ЭКМП N 42834/Д-1 от 11.09.2020 (ГБУЗ КК "Ключевская районная больница", диагноз по МКБ (международная квалификация болезней) 163.5- инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий);
- акт ЭКМП N 42834/Д-2 от 11.09.2020 (ГБУЗ КК "Ключевская районная больница", диагноз по МКБ (международная квалификация болезней) 163.5 - инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий);
- акт ЭКМП N 42833/Д-1 от 11.09.2020 (ГБУЗ КК "Ключевская районная больница", диагноз по МКБ (международная квалификация болезней) 164 - инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт);
2) по профилю, относящемуся к неврологии:
- акт ЭКМП N 43228/Д-2 от 28.09.2020 (ГБУЗ КК "Никольская районная больница", диагноз по МКБ (международная квалификация болезней) 045.0 - синдром вертебробазилярной артериальной системы);
- акт ЭКМП N 43217/Д-1 от 02.10.2020 (ГБУЗ КК "Ключевская районная больница", диагноз по МКБ (международная квалификация болезней) 163.9 - инфаркт мозга неуточненный);
- акт ЭКМП N 43217/Д-2 от 02.10.2020 (ГБУЗ КК "Ключевская районная больница", диагноз по МКБ (международная квалификация болезней) 045.0 - синдром вертебробазилярной артериальной системы,);
- акт ЭКМП N 43217/Д-3 от 02.10.2020 (ГБУЗ КК "Ключевская районная больница", диагноз по МКБ (международная квалификация болезней) 045.8- другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы).
Учитывая, что проведение вышеуказанных ЭКМП фактически осуществлено экспертом, основная медицинская специальность которого ("Терапия") не соответствует профилям оказания медицинской помощи застрахованным лицам - "Нейрохирургия", "Неврология", что является самостоятельным нарушением страховой медицинской организацией своих обязательств по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 11.4 Приложения N 3 к спорному договору), суд признал правильным применение к Филиалу санкции по пункту 11.4 Приложения N 3 к договору.
Указанные заявителем в тексте апелляционной жалобы обстоятельства, сопутствуемые вышеуказанным случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам, в отношении которых были составлены акты ЭКМП, не могут быть признаны имеющими правовое значения для исследуемого вопроса, как не влияющие на факт того, что ответчиком для проведения ЭКМП был привлечен специалист, не соответствующий формальным требованиям по своей специальности (профилю).
По аналогичной причине не принимаются ссылки страховой организации относительно того, что суд не учел доказательства содержательной обоснованности и достоверности заключения эксперта Силушиной В.Н.
Материалами дела подтверждается то обстоятельство, что в период с сентября по декабрь 2020 года медицинскими организациями в нарушение подпункта "з" пункта 1 постановления Правительства РФ от 03.04.2020 N 432 проведены ЭКМП в следующих медицинских организациях: ГБУЗ КК "Карагинская районная больница", ГБУЗ КК "Корякская окружная больница", ГБУЗ КК "Никольская районная больница", ГБУЗ КК Петропавловск-Камчатская городская поликлиника 14 А24-1804/2021 N 1, ГБУЗ КК "Ключевская районная больница", ГБУЗ КК "Петропавловск-Камчатская городская больница N 2".
Проведение ЭКМП в период действующего запрета повлекло необоснованное снятие АО "СК "СОГАЗ-Мед" с указанных медицинских организаций денежных средств в размере 1 139 661, 80 рубля и начисление штрафных санкций в размере 275 461,05 рубля на основании актов, составленных по результатам проведенных ЭКМП.
Несогласие ответчика с выявленными нарушениями мотивированы тем, что истцом к акту проверки от 15.02.2021 не были приложены акты реэкспертиз, свидетельствующих о проведении повторных контрольно-экспертных мероприятий. В отсутствие указанных актов достоверность нарушений как сроков проведения МЭЭ, так и несоответствия профиля эксперта качества Силушиной В.Н. соответствующим требованиям, по мнению заявителя, не может считаться подтвержденной.
Свои возражения в данной части страховая медицинская организация обосновывает положениями подпункта "б" пункта 41 Порядка ФФОМС N 230 и подпункта "б" пункта 57 Порядка ФФОМС N 36, согласно которым реэкспертиза проводится в случае выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля.
Рассмотрев вышеуказанный довод, судебная коллегия установила следующее.
Пунктом 39 Порядка ФФОМС N 230 предусмотрено, что повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.
В силу пункта 54 Порядка ФФОМС N 36 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи.
По смыслу вышеуказанных норм, целью реэкспертизы является проверка обоснованности и достоверности непосредственно содержательных выводов ранее проведенной медико-экономической экспертизы (МЭЭ) либо экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).
Поскольку спорный штраф начислен за нарушение с подпункта "з" пункта 1 постановления Правительства РФ от 03.04.2020 N 432, а также за несоответствие профиля оказания медицинской помощи застрахованному лицу профилю врача - эксперта, проводившего экспертизу качества медицинской помощи, судебная коллегия признает обоснованность позиции об отсутствии достаточных оснований для проведения реэкспертиз со стороны Территориального фонда, поскольку в своей содержательной обоснованности выводы проведенных медико-экономических экспертиз (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) не подвергались оспариванию при проведении спорной проверки.
Страховая медицинская организация, как профессиональный участник деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, путем подписания спорного договора без замечаний и возражений приняла и признала подлежащими исполнению определенные в нем условия, в том числе в части мер ответственности за неисполнение (ненадлежащее исполнение) своих обязательств.
Ссылка заявителя на письмо Фонда от 21.04.2020 N 3-0127 не может быть принята во внимание, поскольку письма не являются нормативными правовыми актами, вследствие чего не могут быть общеобязательными. При этом судом первой инстанции верно отмечено, что письмом от 28.08.2020 N 3- 0208 Фонд, со ссылкой на постановление Правительства РФ от 03.04.2020 N 432, довел до сведения Филиала позицию о приостановлении ЭКМП до дня отмены ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции. Указанное письмо получено Филиалом 01.09.2020. Вместе с тем, спорные ЭКМП проведены Филиалом после получения письма Фонда от 28.08.2020 N 3-0208.
В связи с чем, апелляционный суд поддерживает выводы суда первой инстанции, а равно и доводы Фонда о наличии в рассматриваемом случае оснований для применения к страховой организации штрафных санкций за нарушений условий договора.
Оценивая размер примененного Фондом штрафа по результатам проверки, апелляционный суд, соглашаясь с выводами суда первой инстанции, исходит из следующего.
Из оспариваемых акта и требования Фонда усматривается, что общество за нарушение подпункта "з" пункта 1 постановления Правительства РФ от 03.04.2020 N 432 привлечено к ответственности в соответствии с пунктом 11.5 приложения N 3 к договору в виде штрафа в размере 100% от необоснованного снятия с медицинских организаций денежных средств в сумме 1 415 122, 85 рубля. Вместе с тем, как верно заключил суд первой инстанции, пункт 11.5 приложения N 3 к договору устанавливает расчет штрафа в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций.
Фондом не опровергнуто, что в рассматриваемом случае, размер штрафных санкций примененных страховой организацией к медицинским организациям составляет 275 461, 05 рубля. В этой связи суд первой инстанции правильно счел неверным произведенный Фондом расчет штрафа по пункту 11.5 приложения N 3 к договору неверно.
Поскольку начисление штрафных санкций ГБУЗ КК "Карагинская районная больница", ГБУЗ КК "Корякская окружная больница", ГБУЗ КК "Никольская районная больница", ГБУЗ КК Петропавловск-Камчатская городская поликлиника N 1, ГБУЗ КК "Ключевская районная больница", ГБУЗ КК "Петропавловск-Камчатская городская больница N 2" в период действующего запрета составило в общем размере 275 461, 05 руб., то штраф по пункту 11.5 приложения N 3 к договору составляет 275 461,05 руб.
Следовательно, оспариваемый акт и требование (с учетом уточнений) в части взыскания с Филиала штрафа по пункту 11.5 приложения N 3 к договору в размере превышающем 275 461, 05 рубля являются недействительными, нарушающими права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и экономической деятельности.
Относительно размера штрафа за несоответствие профиля оказания медицинской помощи застрахованному лицу профилю врача - эксперта, проводившего экспертизу качества медицинской помощи, то за данное нарушение санкция, установлена пунктом 11.4 приложения N 3 к договору. Штраф рассчитан Фондом за нарушение договорных обязательств применительно к каждому случаю проведения ЭКМП с нарушением требований к специалистам, проверив который суд первой инстанции правомерно признал его правильным.
Ссылки заявителя на письма ФФОМС от 29.06.2018 N 6930/30-3848, от 23.12.2015 N 7569/50-5 коллегией во внимание не принимаются в силу следующего.
Согласно пункту 3 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25.12.2018 N 50 "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами" к признакам актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами, являются: издание их органами государственной власти, органами местного самоуправления, иными органами, уполномоченными организациями или должностными лицами, наличие в них результатов толкования норм права, которые используются в качестве общеобязательных в правоприменительной деятельности в отношении неопределенного круга лиц.
В силу вышеизложенного, письма ФФОМС не могут обладать нормативными свойствами, не содержат правовых норм, являются позицией ФФОМС, не направлены на установление, изменение или отмену правовых норм, а содержащиеся в них разъяснения не могут рассматриваться в качестве общеобязательных государственных предписаний постоянного или временного характера и не являются нормативным правовым актом, подлежащим применению арбитражным судом в соответствии с ч. 1 статьи 13 АПК РФ.
Общество заявило ходатайство о снижении суммы штрафа.
В соответствии с правовой позицией, изложенной в Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 N 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.
Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 N 2-П подпункт "а" пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 N 188-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования", как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).
Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в Постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 N 14379/11, а также в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 N 304-КГ15-8954.
В рассматриваемой ситуации суд апелляционной инстанции исходит из необходимости соблюдения требования соразмерности применяемой к страховой медицинской организации меры ответственности, и, принимая во внимание характер допущенного ответчиком нарушения (отсутствие экспертиз), а также оценку действительного ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств, объем невыполненных ответчиком мероприятий (соотношение числа отсутствующих экспертиз с числом проведенных экспертиз), считает обоснованным и правомерным вывод суда первой инстанции о необходимости снижения размера штрафа по пункту 11.4 приложения N 3 к договору до 1 691 125 рублей, по пункту 11.5 приложения N 3 к договору до 27 546 рублей.
Доказательств несоответствия определенной судом первой инстанции суммы штрафа характеру и тяжести допущенных ответчиком нарушений, а также степени его вины и ущербу, причиненному в результате этих нарушений, Фонд не представил. Оснований считать указанный судом штраф несоразмерным, несправедливым и неадекватным нарушению не имеется.
Доказательств наличия иных обстоятельств, свидетельствующих о несоразмерности либо несправедливости примененных к обществу штрафных санкций, заявителем не представлено. Из материалов дела наличие таких обстоятельств не усматривается.
Ссылка общества на несоответствие формулировки резолютивной части решения суда части 4 статьи 201 АПК РФ также не может быть принята во внимание, поскольку апеллянт не указал мотивы, которые могли бы привести к принятию неправильного решения. Согласно мотивировочной части оспариваемого судебного акта, суд первой инстанции пришел к выводы об обоснованности и законности выводов ТФОМС и о наличии в действиях общества нарушений условий договора. Вместе с тем, оспариваемые ненормативно - правовые акты признаны незаконными и только в части размера штрафа, в связи с чем в резолютивной части решения судом верно не указаны название закона или иного нормативно-правового акта, на соответствие которому проверен оспариваемый акт, а также обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя либо отказ в удовлетворении требования заявителя полностью или частично.
Доводы апелляционной жалобы изучены апелляционным судом, однако они подлежат отклонению, как несостоятельные, опровергаемые материалами дела и установленными судом обстоятельствами.
Нормы материального права применены судом первой инстанции правильно. Судебный акт принят на основании всестороннего, объективного и полного исследования имеющихся в материалах дела доказательств. Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, не установлено.
На основании вышеизложенного, судебная коллегия считает, что при рассмотрении заявления по существу суд первой инстанции полно и всесторонне определил круг юридических фактов, подлежащих исследованию и доказыванию, которым дал обоснованную юридическую оценку, и сделал правильный вывод о применении в данном случае конкретных норм материального и процессуального права, в связи с чем у судебной коллегии нет оснований для изменения или отмены судебного акта.
В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по оплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на ее подателя.
Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
Решение Арбитражного суда Камчатского края от 09.07.2021 по делу N А24-1804/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Камчатского края в течение двух месяцев.
Председательствующий
Л.А. Бессчасная
Судьи
А.В. Пяткова
Т.А. Солохина
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
