Дата принятия: 24 июля 2020г.
Номер документа: 05АП-3518/2020, А51-25246/2019
ПЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 24 июля 2020 года Дело N А51-25246/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 22 июля 2020 года.
Постановление в полном объеме изготовлено 24 июля 2020 года.
Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего А.В. Пятковой,
судей Г.Н. Палагеша, Е.Л. Сидорович,
при ведении протокола секретарем судебного заседания О.Н. Мамедовой,
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края",
апелляционное производство N 05АП-3518/2020
на решение от 25.05.2020
судьи Е.И. Андросовой
по делу N А51-25246/2019 Арбитражного суда Приморского края
по заявлению акционерного общества "Страховая группа Спасские ворота-М" (ИНН 7717044533, ОГРН 1027739449913) в лице филиала "Владивостокский"
к государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (ИНН 2540013343, ОГРН 1022502260648)
о признании незаконным в части акта реэкспертизы качества медицинской помощи от 13.09.2019 N 217,
при участии:
от Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края": Фролова Е.В. по доверенности N 36/20 от 16.01.2020, сроком действия до 31.01.2021, служебное удостоверение, диплом (регистрационный номер 4241 от 10.12.2010);
от акционерного общества "Страховая группа Спасские ворота - М": Колпакова Е.Н. по доверенности N 41-ф от 01.01.2020, сроком действия до 31.12.2020, паспорт, диплом (регистрационный номер 21109 от 24.06.2009);
УСТАНОВИЛ:
Акционерное общество Страховая группа "Спасские ворота-М" в лице филиала "Владивостокский" (далее - заявитель, общество, АО СГ "Спасские ворота-М") обратилось в арбитражный суд заявлением о признании незаконным акта реэкспертизы качества медицинской помощи государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края (далее - Фонд, территориальный фонд, ГУ ТФОМС ПК) от 13.09.2019 N 217.
Решением Арбитражного суда Приморского края от 25.05.2020 оспариваемый акт признан незаконным в части требования к обществу о перечислении на счет Фонда финансовых санкций в сумме, превышающей 221 516,66 рублей. В удовлетворении остальной части заявленных обществом требований судом отказано.
Также решением суда с Фонда в пользу общества взысканы судебные расходы по оплате госпошлины в сумме 3 000 рублей.
Не согласившись с принятым решением, ГУ ТФМС ПК обратилось в Пятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит изменить решение суда.
В обоснование доводов апелляционной жалобы Фонд указывает, что согласившись со всеми доводами ГУ ТФОМС ПК, арбитражный суд пришел к выводу, что у территориального фонда имелись основания для начисления обществу штрафных санкций в установленном размере, признав размер штрафных санкций законным. Таким образом, оснований для признания в резолютивной части решения суда акта реэкспертизы от 13.09.2019 N 217 незаконным в части размера этих же финансовых санкций не имелось.
Обращает внимание, что Фонд не уполномочен по своему усмотрению изменять размер начисляемых штрафных санкций, предусмотренный частью 13 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в зависимости от соразмерности последствиям нарушения обязательства, такое право в силу статьи 333 Гражданского Кодекса Российской Федерации предоставлено исключительно только суду.
ГУ ТФОМС ПК считает, что акт реэкспертизы от 13.09.2019 N 217 является законным и действительным в соответствии со статьей 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, но подлежит изменению в части требования о перечислении финансовых санкций в размере, установленном законом, в силу исключительного права суда снижать неустойку.
Изложенное, по мнению Фонда, также подтверждает отсутствие оснований для распределения судебных расходов по государственной пошлине с отнесением их на ГУ ТФОМС ПК.
АО СГ "Спасские ворота-М" по тексту представленного в материалы дела отзыва на апелляционную жалобу, поступившего через канцелярию суда и в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации приобщенного к материалам дела, выразило несогласие с изложенными в ней доводами, считает обжалуемый судебный акт законным и обоснованным, а апелляционную жалобу - не подлежащей удовлетворению.
Представитель ГУ ТФОМС ПК в судебном заседании поддержал жалобу по доводам, изложенным письменно.
Представитель АО СГ "Спасские ворота-М" в судебном заседании возражал против удовлетворения апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в письменном отзыве.
Из материалов дела судебной коллегией установлено следующее.
С целью осуществления контроля за деятельностью страховых медицинских организаций в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ N 36) и на основании приказа директора ГУ ТФОМС ПК 30.08.2019 N 324-П "О проведении повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в КГБУЗ "Владивостокская детская поликлиника N 2" специалистами отдела экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованного населения ГУ ТФОМС ПК с 09.09.2019 по 23.09.2019 осуществлена повторная проверка результатов экспертного контроля медицинской помощи в КГБУЗ "Владивостокская детская поликлиника N 2", первично осуществленного специалистами филиала "Владивостокский" АО СГ Спасские ворота - М" с 01.02.2019 по 28.02.2019.
По результатам повторных медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) ГУ ТФОМС ПК оформлены акты N 216 от 13.09.2019 и N 233, N 235 от 23.09.2019, а также N 217 от 13.09.2019 и N 234, N 236 от 23.09.2019.
В рамках настоящего дела оспаривается акт повторной ЭКМП N 217, по которому специалистами ГУ ТФОМС ПК были установлены нарушения по 30 случаям амбулаторно-поликлинической помощи, допущенные специалистами страховой медицинской организацией (СМО) при проведении экспертизы качества медицинской помощи, заключающиеся в привлечении эксперта качества медицинской помощи по специальности "педиатрия" к экспертизе случаев оказания медицинской помощи, оказанной врачами других специальностей - кардиологом, эндокринологом, урологом, андрологом, неврологом, офтальмологом, хирургом, ортопедом, гинекологом, отоларингологом.
Указанные нарушения допущены СМО в следующих периодах 2018 года: июнь, июль, август, ноябрь.
Сумма перечисленных ГУ ТФОМС ПК средств на ведение дела АО СГ "Спасские ворота - М" за июнь 2018 года составила 5 549 411,73 рублей, за июль 2018 года - 5 427 863,17 рублей, за август 2018 года - 5 482 367, 97 рублей, за ноябрь 2018 года - 5 692 023,41 рублей, итого на общую сумму - 22 151 666,28 рублей.
В соответствии с актом от 13.09.2019 N 217 обществом подлежит перечислению за счет собственных средств на счет ГУ ТФОМС ПК штраф в размере 2 215 166,63 рублей, что составляет 10% от суммы финансирования в размере 22 151 666,28 рублей.
По данному факту Фондом в адрес заявителя направлена претензия от 30.09.2019 N 3369/09 (вх. N 2655 от 01.10.2019).
Не согласившись с выводами по акту реэкспертизы от 13.09.2019 N 217, заявитель письмом от 09.10.2019 (исх. N 2427) направил в адрес ГУ ТФОМС ПК возражения.
С целью урегулирования разногласий по результатам экспертиз сторонами по делу проведено рабочее совещание с участием экспертов качества медициной помощи от Фонда и страховой организации. По результатам рабочего совещания составлен протокол рабочего совещания от 29.10.2019, решением которого заявителю по акту N 217 надлежит перечислить за счет собственных средств на счет ГУ ТФОМС ПК штраф в размере 2 215 166,63 рублей.
АО СГ Спасские ворота-М", полагая, что выводы, изложенные в акте реэкспертизы от 13.09.2019 N 217 о выявленных нарушениях, а также требования, обязывающие перечислить финансовые санкции в общей сумме 2 215 166,63 рублей, нарушают права и законные интересы общества, являются незаконными, обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.
Суд первой инстанции пришел к выводу о наличии нарушений требований к специалистам со стороны общества при проведении экспертиз качества медицинской помощи и, как следствие, правомерности начисления Фондом штрафа, но учел обстоятельства, позволяющие снизить размер штрафных санкций.
Исследовав представленные доказательства в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав пояснения сторон, проверив в порядке статей 266, 268, 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта по следующим основаниям.
Правоотношения между СМО и территориальным фондом обязательного медицинского страхования в системе обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).
В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования СМО и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.
Аналогичные полномочия закреплены в пункте 8.12 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н.
Частью 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ установлены обязанности страховой медицинской организации при осуществлении деятельности по обязательному медицинскому страхованию, включая и обязанность по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.
Исходя из содержания части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.
Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 N 73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 21 указанного Положения по результатам проверки составляется акт проверки. В случае несогласия с актом проверки страховая медицинская организация вправе представить письменные возражения на акт.
В соответствии с пунктом 25 Положения в случае несогласия с результатом рассмотрения территориальным фондом письменных возражений на акт проверки страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации) вправе обжаловать данное решение в досудебном и (или) судебном порядке.
В соответствии с определением Конституционного суда Российской Федерации от 04.12.2003 N 418-ОК к решениям относятся акты органов государственной власти, органов местного самоуправления, их должностных лиц, государственных, муниципальных служащих и приравненных к ним лиц, принятые единолично или коллегиально, содержащие властное волеизъявление, порождающее правовые последствия для конкретных граждан и организаций.
Учитывая изложенные положения законодательства, апелляционный суд приходит к выводу, что акт проверки с сообщением о результатах рассмотрения возражений может быть оспорен в судебном порядке в порядке, предусмотренном главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, поскольку носит властно-распорядительный характер и непосредственно данным актом на заявителя возлагаются определенные обязанности.
Как следует из материалов дела 28.12.2011 между АО СГ "Спасские ворота-М" и ГУ ТФОМС ПК заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 3 (далее - договор), по условиям которого территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Пунктом 2.23 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.
Согласно пункту 6.3 рассматриваемого договора страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи.
При выявлении нарушений договорных обязательств Фонд применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к спорному договору.
В силу пункта 11.4 данного приложения N 3 за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, Фонд вправе начислить штрафные санкции в размере 10% от суммы средств, перечисленных Фондом на ведение дела страховой медицинской организацией за период, в котором допущены нарушения.
Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Положениями части 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (действовавшим в период проведения экспертизы качества медицинской помощи заявителем) утвержден "Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок N 230).
Данным Порядком устанавливается, что ЭКМП проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям.
В соответствии с пунктом 25 Порядка N 230 при проведении целевой ЭКМП оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи.
На основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (пункт 38 Порядка N 230).
Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.
Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка N 230).
В пункте 81 Порядка N 230 также указано, что экспертизу качества медицинской помощи, в соответствии с частью 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 84).
Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.
Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки "Здравоохранение и медицинские науки" утверждены Приказом Минздрава России от 08.10.2015 N 707н.
В частности, для специальностей неврология, офтальмология, детская хирургия, детская эндокринология, детская кардиология, детская урология и иных необходим уровень профессионального образования - не только высшее образование специалитет по одной из специальностей: "Лечебное дело", "Педиатрия", но и подготовка в интернатуре/ординантуре по соответствующей специальности - "Неврология", "Офтальмология", "Детская хирургия" и т. д., либо дополнительное профессиональное образование - профессиональная переподготовка по соответствующей специальности.
В целях реализации Порядка N 230, в части проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских организациях с применением мульти-дисциплинарного подхода, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования разработаны для использования в работе Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход), оформленные письмом от 15.09.2016 N 8546/30-5/и (действовавшим в период проведения экспертизы качества медицинской помощи заявителем).
Данным письмом определены общие организационные и методические принципы применения мультидисциплинарного подхода при проведении целевых и плановых тематических экспертиз качества медицинской помощи, в части проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских организациях с применением мультидисциплинарного подхода.
Экспертиза качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода предполагает привлечение экспертов качества медицинской помощи более чем по одной специальности, в том числе для оценки качества разных видов медицинской помощи на различных этапах и/или уровнях оказания медицинской помощи.
Требования к специалисту, осуществляющему экспертизу качества медицинской помощи, установлены пунктами 7, 7.1 статьи 40 Закона N 326-Ф3, а также пунктом 81 раздела XIII Порядка N 230.
Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем (ненадлежащем) качестве оказания медицинской помощи. Также экспертиза качества медицинской помощи включает оценку правильности выбора медицинской организацией медицинских технологий, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.
Согласно статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.
Как правомерно установлено судом первой инстанции в ходе проверки Фондом было установлено нарушение пункта 81 Порядка N 230, что отражено в оспариваемом акте повторной ЭКМП N 217.
Так, по 30 случаям амбулаторно-поликлинической помощи специалистами ГУ ТФОМС ПК были установлены нарушения, допущенные специалистами СМО при проведении экспертизы качества медицинской помощи, заключающиеся в привлечении эксперта качества медицинской помощи по специальности "педиатрия" к экспертизе случаев оказания медицинской помощи, оказанной врачами других специальностей - кардиологом, эндокринологом, урологом, андрологом, неврологом, офтальмологом, хирургом, ортопедом, гинекологом, отоларингологом.
Другими (узкими) специальностями привлеченный заявителем эксперт качества медицинской помощи не обладал, что подтверждается сведениями об экспертах качества медицинской помощи, отраженными в территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи.
В период с 29.06.2019 действует новый Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом ФОМС N 36 от 28.02.2019.
Согласно пункту 55 Приказа N 36 повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится параллельно или последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением другого эксперта качества медицинской помощи.
Таким образом, повторную экспертизу качества медицинской помощи проводит другой эксперт качества медицинской помощи по той же специальности, что и эксперт, проводивший первичную экспертизу, при условии, что первичная экспертиза качества медицинской помощи была проведена экспертом качества медицинской помощи по специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.
В рассматриваемых 30 спорных случаях первичная экспертиза качества медицинской помощи была проведена экспертом качества медицинской помощи - врачом-педиатром по оказанной медицинской помощи врачами других специальностей, то есть не соответствующему своему сертификату специалиста.
Как обосновано учтено судом первой инстанции, в ходе рабочего совещания комиссии по урегулированию спорных вопросов, организованного и проведенного ГУ ТФОМС ПК 29.10.2019, СМО пояснила, что при отборе случаев для экспертизы качества медицинской помощи по специальности "педиатрия" произошла техническая ошибка, в связи с чем в экспертную выборку попали случаи оказания медицинской помощи врачами-специалистами других специальностей (хирургом, ортопедом и т. д.), что подтверждается протоколом рабочего совещания N 1.
Таким образом, по существу СМО фактически признала то обстоятельство, что для проведения экспертизы качества медицинской помощи эксперту врачу-педиатру ошибочно была предоставлена медицинская документация по случаям оказания медицинской помощи врачами-специалистами другой (узкой) специализации.
С учетом изложенного, апелляционный суд признает правомерным выводы суда первой инстанции о том, что экспертиза качества по 30 спорным случаям проведена заявителем с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, и о наличии в действиях страховой медицинской организации при проведении экспертизы качества медицинской помощи нарушения, ответственность за которое предусмотрена пунктом 11.4 Перечня санкций - приложения N 3 к договору от 28.12.2011 N 3.
Суд первой инстанции рассмотрел и обосновано отклонил доводы заявителя о том, что врач-эксперт проверял детские медицинские карты, поэтому соответствует действующим нормативным документам, предъявляемым к эксперту, судом отклоняются. В спорных случаях медицинская помощь была оказана специалистами по профилю хирургия, ортопедия, неврология и т.д. с лечебно-диагностической и профилактической целью.
При таких обстоятельствах экспертное заключение эксперта качества медицинской помощи будет точно отражать правильность проводимых врачебных мероприятий только при привлечении в качестве эксперта специалиста соответствующего профиля.
Эксперт качества медицинской помощи по профилю "педиатрия" не может оценивать качество медицинской помощи, оказанной пациенту-ребенку врачом иной специальности, несмотря на то, что имеет основополагающие познания в области детской хирургии, эндокринологии, ортопедии, офтальмологии и т.д., также, как и врач - педиатр не оказывает медицинскую помощь (в части проведения профосмотров, назначения лечения, выставления диагноза) по указанным профилям. Врач-педиатр может заподозрить у пациента-ребенка отклонение в состоянии здоровья или заболевание и направить пациента-ребенка к узкому специалисту на обследование по соответствующему профилю (специальности).
Арбитражным судом правомерно не принято во внимание утверждение заявителя о том, что реэкспертиза Фонда не выявила нарушения по оказанной медицинской помощи иных специалистов узких направлений, перечисленных в акте N 217 от 13.09.2019, экспертизу которых, по мнению Фонда, следовало провести другим специалистам-экспертам, поскольку оценка качества оказанной медицинской помощи в вышеуказанных случаях в каждом случае не проводилась. 30 случаев были отобраны из реестра больных, получивших лечение, поданного на оплату СМО, и из акта ЭКМП СМО.
Судом установлено, что в акте повторной ЭКМП ГУ ТФОМС ПК спорные случаи включены в раздел "Нарушения со стороны СМО при проведении ЭКМП" (пункт 3.1 акта реэкспертизы), то есть на этапе экспертной выборки экспертом-организатором СМО эти случаи не следовало передавать эксперту качества медицинской помощи врачу-педиатру, привлеченного страховой медицинской организацией.
А также правомерно учтено и то, что алгоритм экспертной работы складывается из нескольких этапов: формулирование экспертных задач, подбор экспертной группы, формирование экспертной выборки, привлечение эксперта качества медицинской помощи, оформление экспертных заключений и актов экспертизы/реэкспертизы.
Проанализировав положения пункта 80 Приказа N 230, пункты 56, 57 и 101 Приказа N 36 судом правомерно указано, что для выявления нарушений в организации контроля со стороны СМО в рассматриваемых 30 случаях, не требовалось специальных познаний в области медицины, так как необходимо было сопоставить квалификацию эксперта по его специальности со специальностями медицинских работников, оказавших медицинскую помощь.
В указанных 30 случаях при отборе случаев, подвергшихся первичной ЭКМП, выполненной страховой медицинской организацией, экспертом ГУ ТФОМС ПК уже на первом этапе были установлены нарушения в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи, допущенные экспертом - организатором СМО, а именно, что экспертиза качества медицинской помощи, оказанная узкими специалистами, была проведена врачом-педиатром, не имеющим аккредитации либо сертификата (ов) по специальностям (профилям) проверенных узких специалистов.
То есть уже на начальном этапе реэкспертизы было установлено нарушение деятельности эксперта организатора СМО при организации и проведении первичной ЭКМП, что является существенным и самостоятельным нарушением спорного договора от 28.12.2011 N 3.
Выявление или не выявление дефектов оказания медицинской помощи экспертом качества медицинской помощи в каждом конкретном случае являлось последующим этапом повторной экспертизы качества, и в данном случае не требовалось, так как нарушение было выявлено на первом этапе.
Кроме того, дальнейшее проведение повторной ЭКМП с целью оценки качества оказанной медицинской помощи (2 этап реэкспертизы) не повлияло бы на допущенное СМО и выявленное ГУ ТФОМС ПК в ходе проверки нарушение при организации первичной ЭКМП.
Учитывая, что реэкспертиза согласно Приказу N 36 включает в себя выявление нарушений при организации СМО контроля, то 30 спорных случаев правомерно включены в акт реэкспертизы N 217 от 13.09.2019.
Изложенное правомерно послужило основанием, для признания арбитражным судом несостоятельным довод заявителя, о том, что реэкспертиза проведена экспертом ненадлежащей квалификации.
Кроме спорных 30 случаев, оспариваемый акт реэкспертизы содержит 71 случай оказания медицинской помощи по профилю "Педиатрия", по которым была проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи экспертом территориального фонда соответствующей квалификации (имеющего сертификат специалиста по специальности "Педиатрия").
Таким образом, оценив представленные доказательства в их совокупности и взаимной связи, руководствуясь положениями Закона N 326-ФЗ и Порядка N 230, суд первой инстанции сделал верный вывод о наличии оснований у Фонда для применения к СМО штрафных санкций.
Данные выводы суда первой инстанции сторонами по делу не оспорены, доводов относительно ошибочности указанных выводов апелляционная жалоба Фонда и письменный отзыв общества не содержат.
Оценивая материалы дела, принимая во внимание заявленное обществом ходатайство о снижении размера санкций по правилам статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что размер штрафа, указанный в спорном акте реэкспертизы N 217 от 13.09.2019 подлежит уменьшению до 10% от суммы средств, подлежащих уплате 2 215 166,63 рублей, то есть до 221 516,66 рублей.
Поддерживая вывод суда о возможности снижения штрафных санкций по статье 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции руководствуется следующим.
Согласно пункту 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.
Как разъяснено в пунктах 71, 78 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса об ответственности за нарушение обязательств" (далее - Постановление Пленума ВС РФ N 7), если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации). При этом правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации применяются также в случаях, когда неустойка определена законом.
Перечень законов, приведенный в пункте 78 Постановления Пленума N 7, не является исчерпывающим.
Закон N 326-ФЗ, который регулирует отношения, возникшие между сторонами на основании спорного договора от 28.12.2011 N 3, также прямо не запрещает снижать предусмотренные им санкций (штрафы) за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования.
Аналогичная позиция указана в определениях Верховного суда Российской Федерации от 23.11.2018 N 304-ЭС18-18962 по делу N А70-16871/2017, от 05.08.2016 N 306-ЭС16-9183 по делу N А49-8262/2015.
Штрафная санкция за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении, предусмотренная пунктом 13 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, должна отвечать принципам справедливости, соразмерности и пропорциональности государственного принуждения характеру совершенного правонарушения.
Соответственно, при назначении рассматриваемого в настоящем случае наказания судом могут быть учтены установленные на основании представленных в материалы дела доказательств факты, характеризующие обстоятельства совершения правонарушения и отношение привлекаемого к ответственности лица к совершенному правонарушению, и позволяющие индивидуализировать назначаемое наказание, соответствующее совершенному правонарушению.
Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, приведенной в Постановлении от 24.06.2009 N 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.
Конституционный Суд Российской Федерации в своем Постановлении от 19.01.2016 N 2-П указал, что в соответствии с правовыми позициями Конституционного Суда Российской Федерации, выраженными в Постановлении от 25.02.2014 N 4-П, и учитывая особую роль суда как независимого и беспристрастного арбитра и вместе с тем наиболее компетентного в сфере определения правовой справедливости органа государственной власти, впредь до внесения в правовое регулирование надлежащих изменений принятие решения об учете смягчающих ответственность обстоятельств при применении санкций, предусмотренных Федеральным законом "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" за нарушение положений законодательства Российской Федерации о страховых взносах, допускается только в исключительных случаях и только в судебном порядке: если санкция была применена должностным лицом фонда, суд (безотносительно к законодательному регулированию пределов его полномочий при судебном обжаловании решений о применении мер ответственности), рассмотрев соответствующее заявление привлекаемого к ответственности лица, не лишен возможности снизить размер ранее назначенного ему штрафа.
В соответствии с пунктом 74 Постановления Пленума N 7 возражая против заявления об уменьшении размера неустойки, кредитор не обязан доказывать возникновение у него убытков (пункт 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации), но вправе представлять доказательства того, какие последствия имеют подобные нарушения обязательства для кредитора, действующего при сравнимых обстоятельствах разумно и осмотрительно, например, указать на изменение средних показателей по рынку (процентных ставок по кредитам или рыночных цен на определенные виды товаров в соответствующий период, валютных курсов и т.д.).
В материалы дела Фондом не представлено доказательств, подтверждающих наступившие или возможные убытки, возникшие у Фонда в результате ненадлежащего исполнения СМО своих обязательств.
Применительно к установленной в оспариваемом акте сумме штрафа, судебная коллегия признает, что взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам.
В связи с чем суд первой инстанции, учитывая статус заявителя, социально значимый вид деятельности, обстоятельства выявленных нарушений, степень вины заявителя, а также правовые позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенные в Постановлении от 24.06.2009 N 11-П, определении от 21.12.2000 N 263-О, Постановлении от 15.07.1999 N 11-П, Постановлении от 25.02.2014 N 4-П, о том, что санкции штрафного характера должны отвечать требованиям справедливости и соразмерности, снизил размер предъявленного к взысканию штрафа до 221 516,66 рублей.
В данном случае суд первой инстанции действовал в пределах предоставленных ему законом полномочий, размер взысканной им финансовой санкции с учетом обстоятельств дела, не является чрезмерным, судом учтены обстоятельства, приведенные как Фондом, так и обществом в обоснование заявленного ходатайства, в связи с чем суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для переоценки выводов суда первой инстанции.
В соответствии с частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.
Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации".
Поскольку суд первой инстанции признал правомерным наложение на АО СГ "Спасские ворота-М" финансовой санкции за допущенные нарушения в организации и проведении ЭКМП, но счел возможным уменьшить размер штрафа, следовательно, оспариваемый акт реэкспертизы качества медицинской помощи от 13.09.2019 N 217 признан незаконным только в части, превышающей 221 516,66 рублей, что соответствует части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
В связи с чем доводы апелляционной жалобы в указанной части являются несостоятельными.
Ссылка Фонда на наличие иной судебной практики, отклоняется судом апелляционной инстанции, поскольку различие результатов рассмотрения дел, по каждому из которых устанавливается конкретный круг обстоятельств на основании определенного материалами каждого из дел объема доказательств, представленных сторонами, само по себе не свидетельствует о различном толковании и нарушении единообразного применения судами норм материального и процессуального права. Какого-либо преюдициального значения для настоящего дела данные судебные акты не имеют, приняты судами по конкретным делам, фактические обстоятельства которых отличны от фактических обстоятельств настоящего дела.
Вместе с тем несогласие апеллянта с выраженной судом оценкой представленных доказательств и сформулированными на ее основе выводами по фактическим обстоятельствам не может являться основанием для отмены обжалуемого решения суда.
Равно как и несогласие заявителя апелляционной жалобы с толкованием судом норм Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не свидетельствует о наличии достаточных оснований для отмены обжалуемого решения суда.
Порядок возмещения судебных расходов по рассматриваемому в арбитражном суде спору регламентирован статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в соответствии с частью 1 которой судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.
Учитывая, что заявитель уплатил при обращении в суд госпошлину в сумме 3 000 рублей, его требования, которые в данном случае носят неимущественный характер, частично удовлетворены, принимая во внимание положения пункта 21 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.01.2016 N 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела", согласно которому положения процессуального законодательства о пропорциональном возмещении (распределении) судебных издержек не подлежат применению при разрешении иска неимущественного характера, в том числе имеющего денежную оценку требования, направленного на защиту личных неимущественных прав, а также правовую позицию, изложенную в Постановлении Президиума ВАС РФ от 13.11.2008 N 7959/08 по делу N А46-6118/2007, суд первой инстанции обоснованно взыскал указанные судебные расходы с ответчика.
Нарушений судом первой инстанции указанной нормы процессуального права апелляционным судом не установлено.
На основании вышеизложенного, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для отмены решения суда первой инстанции и удовлетворения апелляционной жалобы.
Нарушений или неправильного применения норм материального или процессуального права, являющихся в силу статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием к отмене или изменению решения, апелляционной инстанцией не установлено.
С учетом того, что Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины в силу подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации, судебные расходы по апелляционной жалобе апелляционным судом не распределяются.
Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
Решение Арбитражного суда Приморского края от 25.05.2020 по делу N А51-25246/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.
Председательствующий
А.В. Пяткова
Судьи
Г.Н. Палагеша
Е.Л. Сидорович
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
