Дата принятия: 31 марта 2021г.
Номер документа: 05АП-1439/2021, А51-10460/2020
ПЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 31 марта 2021 года Дело N А51-10460/2020
Резолютивная часть постановления объявлена 31 марта 2021 года.
Постановление в полном объеме изготовлено 31 марта 2021 года.
Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего Л.А. Бессчасной,
судей Е.Л. Сидорович, А.В. Пятковой,
при ведении протокола секретарем судебного заседания О.Н.Мамедовой,
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс",
апелляционное производство N 05АП-1439/2021
на решение от 27.01.2021
судьи А.А.Фокиной
по делу N А51-10460/2020 Арбитражного суда Приморского края
по заявлению общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" (ИНН 2538069934, ОГРН 1022501895350)
к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (ИНН 2540013343, ОГРН 1022502260648)
о признании незаконным решения, выраженного в акте комплексной проверки N 7 от 03.04.2020 и в письме от 27.04.2020 N 1613/08, в части привлечения к ответственности за нарушение договорных обязательств по пунктам 1, 2.1 Приложения N 3 к Договору от 28.12.2011 N 1,
при участии:
от общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс":
Котова И.С. по доверенности от 27.11.2020, сроком действия до 25.06.2021, паспорт, копия диплома (регистрационный номер 06-1902); Крафт А.А. по доверенности от 02.02.2021, сроком действия до 25.06.2021, паспорт, диплом (регистрационный номер 2064 от 27.06.2012),
от Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" - Зубова Н. П. по доверенности от 14.01.2021, сроком действия до 31.01.2022, паспорт, копия диплома (регистрационный номер 16-483); Пиляй Е.Ю. по доверенности N 49/21 от 14.01.2021, сроком действия до 31.01.2022, паспорт,
УСТАНОВИЛ:
Общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" (далее - заявитель, общество, ООО СМО "ВСА", страховая медицинская организация, СМО) обратилось в арбитражный суд Приморского края с заявлением к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (далее - Фонд, Учреждение, ТФОМС ПК) о признании незаконным решения о привлечении к ответственности за нарушение договорных обязательств по Приложению N 3 к Договору от 28.12.2011 N 1, выраженного в акте комплексной проверки N 7 от 03.04.2020 и в письме от 27.04.2020 N 1613/08, в части штрафа по пункту 2.1 Приложения N 3 к Договору за нарушение сроков передачи информации о застрахованном лице, подавшем заявление о выборе (замене) СМО, в территориальный фонд (327 записей) на сумму 891 000 рублей и в части штрафа по пункту 1 Приложения N 3 к Договору за нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования (166 случаев) на сумму 498 000 рублей.
Решением суда от 27.01.2021 в удовлетворении заявленных обществом требований отказано.
Не согласившись с вынесенным судебным актом, ООО СМО "Восточно-страховой альянс" обратилось в Пятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.
Обжалуя в порядке апелляционного производства решение суда от 27.01.2021, общество просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении требований ООО СМО "Восточно-страховой альянс".
В обоснование доводов апелляционной жалобы заявитель, указывая на пункт 2.6 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 1 от 28.12.2011, полагает, что обязанность страховой медицинской организации предоставлять информацию в территориальный фонд считается исполненной с момента поступления указанной информации в Фонд, а не с момента автоматизированной обработки фондом поступившей информации. Непринятие Фондом 297 корректных записей ввиду отсутствия технической возможности их обработки, не может быть расценено как несвоевременное предоставление информации о застрахованных лицах.
Полагает ошибочным вывод суда первой инстанции о том, что права лиц в возрасте от 14 до 18 лет регламентированы статьей 26 Гражданского Кодекса РФ и право на заключение договоров страхования по ОМС к ним не относится. По мнению заявителя жалобы, частью 2 пункта 4 данной статьи предусмотрено, что лица в возрасте от 14 до 18 лет вправе самостоятельно совершать мелкие бытовые сделки и иные сделки, предусмотренные пунктом 2 статьи 28 ГК РФ. Выдача полиса ОМС (заключение договора страхования по ОМС) представляет собой мелкую бытовую сделку для лиц в возрасте от 15 до 18 лет, направленную на безвозмездное получение выгоды в виде получения бесплатной медицинской помощи и услуг страховой медицинской организации по сопровождению застрахованного в системе ОМС.
Заявитель также считает, что судом неправильно применены нормы материального права в части отсутствия оснований для снижения размера начисленных штрафных санкций на основании статьи 333 ГК РФ.
ООО СМО "Восточно-страховой альянс" по мотивам, изложенным в письменном отзыве на апелляционную жалобу, просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения, ссылаясь на законность и обоснованность судебного акта.
В судебном заседании представители сторон поддержали свои требования и возражения по доводам, изложенным в апелляционной жалобе и отзыве на нее.
Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ.
Из материалов дела судом апелляционной инстанции установлено следующее.
На основании Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" между ООО СМО "ВСА" и ТФОМС ПК заключен Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2011 N 1.
В разделе втором Договора стороны предусмотрели права и обязанности сторон, в частности, страховая медицинская организация обязалась представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах и направлять в территориальный фонд для включения в региональный сегмент застрахованных лиц сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, полученные от территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Закона об ОМС, а также страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за нарушение установленных в договоре сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в этих данных; а также за ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.
При выявлении нарушений договорных обязательств Фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору.
Приложением N 3 к Договору установлен Перечень санкций за нарушение договорных обязательств.
На основании пункта 4.11 Договора от 28.12.2011 N 1 Фондом в период с 28.02.2020 по 03.04.2020 была проведена комплексная проверка соблюдения обществом законодательства об обязательном медицинском страховании и использовании средств обязательного медицинского страхования, результаты которой оформлены актом N 7 от 03.04.2020.
По результатам комплексной проверки Фондом в действиях ООО СМО "ВСА" выявлены нарушения договорных обязательств, в частности, нарушение сроков передачи информации о застрахованном лице, подавшем заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, в территориальный фонд, в 327 случаях, а также нарушение предусмотренного статьей 46 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования в 166 случаях.
Акт проверки N 7 от 03.04.2020 в разделе "Требование о возмещении (возврате) средств" содержит указание на необходимость обществу перечислить на счёт ТФОМС ПК штрафы, в частности, штраф по пункту 2.1 Приложения N 3 к Договору за нарушение сроков передачи информации о застрахованном лице, подавшем заявление о выборе (замене) СМО, в территориальный фонд (327 записей) на сумму 981 000 рублей и штраф по пункту 1 Приложения N 3 к Договору за нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования (166 случаев) на сумму 498 000 рублей.
Общество письмом от 21.04.2020 N 308 направило в Фонд Возражения на акт, результаты рассмотрения которых отражены Фондом в письме от 27.04.2020 N 1613/08, которым в оспариваемой части размер штрафов оставлен без изменения.
Не согласившись с указанным в акте проверки и письме от 27.04.2020 N 1613/08 решением Фонда о привлечении СМО к финансовой ответственности в части штрафа по пункту 2.1 Приложения N 3 к Договору за нарушение сроков передачи информации о застрахованном лице, подавшем заявление о выборе (замене) СМО, в территориальный фонд на сумму 891 000 руб. и в части штрафа по пункту 1 Приложения N 3 к Договору за нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования (166 случаев) на сумму 498 000 руб., заявитель обратился в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.
Исследовав материалы дела, проверив в порядке, предусмотренном статьями 268, 270 АПК РФ, правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, проанализировав доводы, содержащиеся в апелляционной жалобе общества и в письменном отзыве Фонда на нее, суд апелляционной инстанции считает решение арбитражного суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционную жалобу заявителя - не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.
Согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям 2 и 3 статьи 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов и их должностных лиц необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Законом N 326-ФЗ.
В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.
Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ).
Статьей 9 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.
Пунктом 8 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в полномочия территориального фонда входит обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
В силу части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
На основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Аналогичные права и обязанности страховой медицинской организации и Фонда предусмотрены договорами, заключенными между ними.
Как следует из материалов дела, установлено судом первой инстанции, между Фондом и ООО "ВСК" заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 1 от 28.12.2011, согласно которому Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Согласно пунктам 2.4 - 2.6 договора страховая медицинская организация обязана:
- вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 N 29н, и составлять с территориальным фондом акты сверки численности застрахованных лиц на первое число каждого месяца до 5 числа каждого месяца с распределением на половозрастные группы, применяемые при расчете дифференцированного душевого норматива финансового обеспечения для страховой медицинской организации;
- собирать, обрабатывать, обеспечивать сохранность и конфиденциальность сведений и информации при осуществлении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществлять обмен указанными сведениям между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными ФФОМС в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Закона N 326-ФЗ;
- представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах и направлять в территориальный фонд для включения в региональный сегмент застрахованных лиц сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, полученные от территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Закона N 326-ФЗ.
На основании пункта 6 договора о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за:
- нарушение установленных в настоящем договоре сроков представления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в этих данных; использование не по целевому назначению целевых средств;
- невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
- ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом (пункт 7 договора).
Как следует из материалов дела, по результатам комплексной проверки ООО "Восточно-страховой альянс" Фондом выявлены нарушения договорных обязательств в части нарушения сроков передачи информации о застрахованном лице, подавшем заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, в территориальный фонд в 327 случаях.
Согласно статье 44 Закона N 326-ФЗ в сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. При ведении персонифицированного учета осуществляется сбор, обработка, передача сведений о застрахованных лицах, включая дату регистрации в качестве застрахованного лица; учет ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, содержащих сведения о застрахованных лицах.
Согласно пункту 12 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н (далее - порядок N 29н), страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений.
Согласно пункту 13 Порядка N 29н, в целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения в него сведений о застрахованных лицах страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Аналогичные нормы содержатся и Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказами Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила обязательного медицинского страхования), согласно которым, не позднее одного рабочего дня, следующего за днем обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации, страховая медицинская организация передает информацию о застрахованном лице, подавшем заявление, в территориальный фонд.
Формирование регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляется программно на основании получаемых от страховых медицинских организаций информационных файлов.
Согласно пунктам 15, 16 Приказа Минздравсоцразвития России N 29н при обработке файлов с изменениями в территориальном фонде осуществляется в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России N 29н форматно-логический контроль данных, идентификация записей по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, внесение сведений о застрахованных лицах. После обработки файлов с изменениями в территориальном фонде формируются файлы подтверждения и/или отклонения изменений, которые направляются соответствующим страховым медицинским организациям, медицинским организациям для проведения корректировки сведений о застрахованных лицах.
Для того, чтобы информационные файлы прошли форматно-логический контроль данных они должны соответствовать определенной структуре, которая утверждена Приказом ФФОМС N 79: так, требования к информационным файлам с изменениями сведений о застрахованных лицах указаны в Таблице Г Л "Структура файла с изменениями от СМО в ТФОМС" Приказа ФФОМС N 79.
Пунктом 6.1. договора N 1 ответчик несет перед Фондом ответственность за нарушение установленных сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных.
Пунктом 2.1 Приложения N 3 к договору N 1 предусмотрен штраф в размере 3 000 руб. за каждый случай нарушения срока предоставления данных.
Из материалов дела следует, что ООО страховой медицинской организацией "Восточно-страховой Альянс" были направлены в ГУ ТФОМС ПК информационные файлы, структура которых не соответствовала структуре, описанной в Таблице Г.1 Приказа ФФОМС N 79. Заявителем жалобы не опровергнуто, что пакеты не прошли форматно-логический контроль, поэтому информация, содержащаяся в пакетах, не попала в Единый регистр застрахованного населения. В этот же день Фондом были сформированы и отправлены в СМО файлы отклонения изменений, форма которых предусмотрена в Таблице Г.2 Приказа ФФОМС N 79 (протокол обработки). Файлы от СМО со спорными 297 записями и уведомления Фонда об их отклонении направлялись по защищенному каналу VipNet и получены страховой организаций в тот же день.
Из выписки из Таблицы данных по отклоненным 297 записям видно, что в день приема файлов от СМО Фондом отклонены спорные случаи в связи с тем, что автоматизированной системой файлы с данными записями не прошли форматно-логический контроль с указанием на причины отклонения файлов. Повторное направление исправленных файлов было выполнено СМО с задержкой свыше 5 календарных дней, что является нарушением пункта 53 Правил обязательного медицинского страхования, устанавливающий, что общий срок с даты подачи застрахованным лицом заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации до направления территориальным фондом заявки в ФФОМС, с учетом сроков, установленных пунктами 49 - 52 Правил обязательного медицинского страхования, не должен превышать пяти рабочих дней.
Пунктами 53, 56 - 58 Правил обязательного медицинского страхования установлен максимальный срок до момента информирования застрахованного лица о необходимости получения готового полиса с даты подачи застрахованным лицом заявления о выборе СМО: не более 24 рабочих дней. Таким образом, поскольку количество дней строго регламентировано законом, а корректные сведения были направлены СМО на 5 и более дней позже - могло возникнуть нарушение прав застрахованных лиц.
Изготовление полисов организуется ФФОМС на основании заявок, поступающих от территориальных фондов, при этом ГУ ТФОМС ПК вправе формировать заявки на изготовление полисов исключительно на основании сведений, поступающих от страховых медицинских организаций. Заявки формируются территориальными фондами в электронном виде в рамках полномочий по ведению регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц (п. 10 таблицы 9 Приказа ФФОМС N 79) программным методом на основании информации, извлекаемой из файлов с изменениями сведений о застрахованных лицах, получаемых от страховых медицинских организаций.
Ввиду установленных Приказом ФФОМС N 79 правил обмена данными между страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами и ФФОМС, ГУ ТФОМС ПК не имеет возможности сформировать заявку на основании отклоненных в ходе проведения формально-логического контроля файлов с изменениями сведений.
В соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 16 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ застрахованные лица обязаны предъявлять полис обязательного медицинского страхования при каждом обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. В случае выбора (замены) страховой медицинской организации в день подачи заявления гражданином в СМО на получение полиса ОМС ему выдается временное свидетельство. Данное временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более сорока пяти рабочих дней с даты его выдачи. Как следствие, отсутствие у застрахованного лица на руках (по истечении 45 рабочих дней) действительного документа, подтверждающего факт страхования, влечет за собой ограничение доступности медицинской помощи и напрямую нарушает его права.
Таким образом, допускаемые СМО нарушения порядка (подача некорректных файлов), а как следствие, и нарушения сроков передачи сведений в Фонд создали потенциальную возможность нарушения прав застрахованных лиц.
Задержка передачи информации о выдаче полиса и как следствие несвоевременная актуализация Единого регистра застрахованных лиц, может повлечь за собой проблемы при записи гражданина на прием к врачу, при выборе медицинской организации, при направлении на госпитализацию в лечебное учреждение.
Также допускаемые СМО нарушения требований к порядку и срокам направления в Фонд изменений сведений о застрахованных лицах создают риск неоплаты медицинским организациям фактически оказанной надлежащим образом медицинской помощи.
Вопреки доводам апелляционной жалобы, направление СМО записей, переданных в файлах, структура которых не соответствовала структуре, описанной в Таблице Г1 Приказа ФФОМС N 79 не может быть приравнена к своевременной передаче изменённых сведений о застрахованных лицах (в том числе информации о застрахованном лице, подавшем заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации), поскольку на основании отклоненных в ходе проведения формально-логического контроля файлов с изменениями сведений ГУ ТФОМС ПК не имел возможности сформировать заявку для изготовления полиса ОМС.
Кроме этого, заявителем жалобы не учтено, что направленные страховой организацией в ТФОМС ПК файлы изменений были сформированы с нарушением требований к их структуре и логике построения, что привело к невозможности их чтения программными средствами, используемыми для ведения регионального сегмента регистра застрахованных лиц, в связи с чем Фондом были отклонены все записи об изменениях, поступившие в спорных посылках (файлах). Частичное принятие записей (их чтение программными средствами) из одного некорректного файла при отклонении другой части записей технически невозможно.
С учетом изложенного, фонд правомерно назначил обществу штрафные санкции в общей сумме 981 000 рублей (3000 * 327 записи).
Произведенный фондом расчет размера штрафа обществом не оспаривается, соответствующий контррасчет не представлен ни в суд первой, ни в суд апелляционной инстанции.
Помимо нарушения сроков передачи информации о застрахованных лицах проверкой выявлено 166 случаев нарушения порядка выдачи полисов обязательного медицинского страхования, предусмотренного статьей 46 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ.
В соответствие с пунктом 10 статьи 38 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ за невыполнение условий Договора от 28.12.2011 N 1, согласно пункту 1 Приложения N 3 к нему, то есть за нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования к ООО СМО "Восточно-страховой альянс" предъявлена финансовая санкция в виде штрафа за счет собственных средств СМО в общей сумме 498 000 руб. (3 000 руб. х 166 зап.).
Данное нарушение было выявлено в результате выбора Фондом из регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц временных свидетельств, удовлетворяющих следующим критериям: возраст застрахованного лица меньше 18 лет; отсутствуют данные о представителе застрахованного лица. Нарушение СМО состоит в выдаче полиса 166 несовершеннолетним лицам в возрасте от 14 до 17 лет по их собственному личному заявлению, без участия законного или иного уполномоченного представителя.
Согласно частям 3, 4 статьи 16 Закона N 326-ФЗ по истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.
Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - одним из его родителей или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций.
Аналогичную норму содержит и пункт 4 Правил обязательного медицинского страхования.
Пунктами 7, 8 Правил обязательного медицинского страхования предусмотрена подача заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации лично застрахованным лицом или через представителя лица. В случае необходимости выбора или замены страховой медицинской организации несовершеннолетнему лицу подача заявления в СМО может быть произведена только его законным либо иным уполномоченным представителем.
Права несовершеннолетних закреплены в статье 26 Гражданского кодекса Российской Федерации, согласно которой несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет совершают сделки, с письменного согласия своих законных представителей -родителей, усыновителей или попечителя.
Положения Правил обязательного медицинского страхования, требующие представления интересов несовершеннолетних перед страховой медицинской организацией родителей или иных уполномоченных законом лиц основано, в первую очередь, на СК РФ и ГК РФ.
Принимая во внимание положения статьи 16 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, пункта 4 Правил обязательного медицинского страхования коллегия приходит к выводу, аналогично сделанному судом первой инстанции о том, что СМО не имела права страховать в ОМС самостоятельно обратившегося несовершеннолетнего гражданина.
Соответственно, СМО обязана проверять возраст лица, и, если лицо не достигло совершеннолетия, должна отказывать ему в выборе (замене) страховой медицинской организации, объясняя, что необходимо представление его интересов в СМО лицом, уполномоченным законом.
Таким образом, вмененные Фондом нарушения СМО связанные с принятием заявлений от неуполномоченного законом лица коллегия находит правильными.
Довод заявителя о том, что отказ в принятии заявления о выборе (замене) СМО от таких лиц ущемляет права данной категории граждан на охрану здоровья и получение бесплатной медицинской помощи, правомерно отклонен судом первой инстанции, поскольку статьей 54 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) предусмотрены права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья:
1) прохождение медицинских осмотров, в том числе профилактических медицинских осмотров, в связи с занятиями физической культурой и спортом, прохождение диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинской реабилитации, оказание медицинской помощи, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на условиях, установленных органами государственной власти субъектов Российской Федерации;
2) оказание медицинской помощи в период оздоровления и организованного отдыха в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
3) санитарно-гигиеническое просвещение, обучение и труд в условиях, соответствующих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья и исключающих воздействие на них неблагоприятных факторов;
4) медицинскую консультацию без взимания платы при определении профессиональной пригодности в порядке и на условиях, которые установлены органами государственной власти субъектов Российской Федерации;
5) получение информации о состоянии здоровья в доступной для них форме.
6) несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет или больные наркоманией несовершеннолетние в возрасте старше шестнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него, за исключением случаев оказания им медицинской помощи в соответствии с частями 2 и 9 статьи 20 Закона N 323-ФЗ.
Кроме того, частью 3 статьи 54 Закона N 323-Ф3 предусмотрены права детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, которые могут до достижения ими возраста четырех лет включительно содержаться в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на условиях, установленных органами государственной власти субъектов Российской Федерации.
Данный перечень является закрытым. Самостоятельная подача заявления несовершеннолетним на выбор (замену) страховой медицинской организации законом не предусмотрена.
При этом согласно статье 64 Семейного кодекса Российской федерации защита прав и интересов детей возлагается на их родителей, и именно родители являются законными представителями своих детей и выступают в защиту их прав и интересов в отношениях с любыми физическими и юридическими лицами, в том числе в судах, без специальных полномочий.
На основании изложенного, вывод Фонда о нарушении обществом порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования в 166 случаях и наложение на общество штрафа по пункту 1 Приложения N 3 к Договору N 1 в размере 3000 руб. за каждый случай нарушения - на общую сумму 498 000 руб. (3000 руб. х 166 случаев), является также верным.
Повторно исследовав обстоятельства дела, учитывая, что страховая компания обязана осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с Порядком, а также собирать, обрабатывать сведения и информацию о застрахованных лицах в соответствии с Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утверждаемыми Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования, своевременно предоставлять данные о застрахованных лицах и сведении об изменении сведений, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о допущенных ОАО "ВСК" нарушениях и о наличии оснований для применения за допущенные нарушения соответствующих штрафных санкций.
Апелляционный суд считает, что при рассмотрении ходатайства общества о снижении размера штрафных санкций в порядке статьи 333 ГК РФ судом первой инстанции правомерно учтено следующее.
Изменение размера финансовых санкций к страховым медицинским организациям без изменения Федерального закона N 326-ФЗ, равно как и применение к данным отношениям статьи 333 ГК РФ действующим законодательством не предусмотрено. Данная позиция подтверждается определением Верховного суда РФ по делу N 303-ЭС14-5715 от 22.12.2014.
Коллегия апелляционного суда, поддерживая выводы суда первой инстанции, исходит из того, что правоотношения по исполнению договора о финансовом обеспечении деятельности по обязательному медицинскому страхованию подлежат регулированию исключительно специальными нормами законодательства в области обязательного медицинского страхования.
Закон N 326-ФЗ не предусматривает снижение санкций за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования, буквальное толкование положений Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение N 3 к Договору) свидетельствует о согласовании сторонами самостоятельных оснований для применения финансовых санкций к страховой организации за нарушение договорных обязательств, в связи с чем положения статьи 333 ГК РФ не подлежат применению.
Заключение договоров территориальных фондов со страховыми медицинскими организациями и их исполнение осуществляются в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования, к заключенному между сторонами спора договору подлежат применению положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ и Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 N 158н, которые не предусматривают возможность снижения санкций за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования.
Данная правовая позиция согласуется с позицией Верховного Суда РФ изложенной в определении Верховного Суда РФ от 22.12.2014 N 303-ЭС14-5715 по делу N А04-9250/2013.
Кроме того, согласно пункту 3 статьи 2 Гражданского кодекса Российской Федерации к имущественным отношениям, основанным на административном или ином властном подчинении одной стороны другой, в том числе к налоговым и другим финансовым и административным отношениям, гражданское законодательство не применяется.
Доказательств наличия иных обстоятельств, свидетельствующих о несоразмерности либо несправедливости примененных к обществу штрафных санкций, заявителем не представлено. Из материалов дела наличие таких обстоятельств не усматривается.
Доводы апелляционной жалобы изучены апелляционным судом, однако они подлежат отклонению, как несостоятельные, опровергаемые материалами дела и установленными судом обстоятельствами.
Нормы материального права применены судом первой инстанции правильно. Судебный акт принят на основании всестороннего, объективного и полного исследования имеющихся в материалах дела доказательств. Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, не установлено.
На основании вышеизложенного, судебная коллегия считает, что при рассмотрении заявления по существу суд первой инстанции полно и всесторонне определил круг юридических фактов, подлежащих исследованию и доказыванию, которым дал обоснованную юридическую оценку, и сделал правильный вывод о применении в данном случае конкретных норм материального и процессуального права, в связи с чем у судебной коллегии нет оснований для изменения или отмены судебного акта.
В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по оплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на ее подателя.
Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
Решение Арбитражного суда Приморского края от 27.01.2021 по делу N А51-10460/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.
Председательствующий
Л.А. Бессчасная
Судьи
Е.Л. Сидорович
А.В. Пяткова
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
