Дата принятия: 22 декабря 2020г.
Номер документа: 04АП-5897/2020, А78-2165/2020
ЧЕТВЕРТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 22 декабря 2020 года Дело N А78-2165/2020
Резолютивная часть постановления объявлена 16 декабря 2020 года.
В полном объеме постановление изготовлено 22 декабря 2020 года.
Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи Бушуевой Е.М., судей Каминского В.Л., Куклина О.А.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Новиковой Л.В., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы Государственного унитарного предприятия Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" и Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть N 107 Федерального медико-биологического агентства" на решение Арбитражного суда Забайкальского края от 29 сентября 2020 года по делу N А78-2165/2020 по иску Государственного унитарного предприятия Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН 1027501157386, ИНН 7536029572) к Федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Медико-санитарная часть N 107 Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН 1027501068748, ИНН 7530000094) о взыскании штрафа за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в размере 127 464,57 руб.,
при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН 1027501146518, ИНН 7536009199), Государственного учреждения здравоохранения "Забайкальский краевой онкологический диспансер" (ОГРН 1027501162919, ИНН 7536024408),
при участии в судебном заседании:
от истца - представителя Чупровой Е.В. по доверенности от 17.09.2019,
от ответчика - представителя Белоусова С.В. по доверенности от 19.02.2020,
установил:
Государственное унитарное предприятие Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (далее - ЗК "Забайкалмедстрах", истец) обратилось в Арбитражный суд Забайкальского края с исковым заявлением к Федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Медико-санитарная часть N 107 Федерального медико-биологического агентства" (далее - ФГБУЗ "МСЧ N 107 ФМБА России", ответчик) о взыскании штрафа за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в размере 127 464,57 руб.
Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 29 сентября 2020 года исковые требования удовлетворены частично, с ответчика в пользу истца взысканы: 30000 руб. штрафа, 4824 руб. расходов по оплате государственной пошлины, всего 34824 руб., в удовлетворении остальной части требований отказано, истцу возвращено из федерального бюджета 50,46 руб. государственной пошлины.
Истец, не согласившись с принятым судебным актом, в апелляционной жалобе просит его отменить, принять новый судебный акт об удовлетворении исковых требований в полном размере. Полагает, что судом необоснованно снижен размер штрафа. Указывает, что ответчик, оказав медицинскую помощь с нарушением норм действующего законодательства, получил прибыль. Считает, что поскольку ответчик злоупотребил своим правом, то он утратил право для снижения штрафа.
Ответчик, не согласившись с принятым судебным актом, в апелляционной жалобе просит его отменить в части удовлетворенных требований, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований. Считает, что при выявлении нарушений с кодом дефекта 4.6. (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) страховая медицинская организация не имела права налагать штрафные санкции на медицинскую организацию, а лишь могла применить санкции в виде неоплаты или неполной оплаты расходов медицинской организации при оказании медицинской помощи.
Истец в отзыве на апелляционную жалобу просит в удовлетворении апелляционной жалобы ответчика отказать.
О месте и времени судебного заседания участвующие в деле лица извещены надлежащим образом в порядке, предусмотренном главой 12 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, однако явку своего представителя в судебное заседание третье лицо не обеспечило.
В соответствии с частью 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации неявка лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного заседания, не является препятствием для рассмотрения дела по существу.
Четвертый арбитражный апелляционный суд, рассмотрев дело в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, проанализировав доводы апелляционных жалоб, отзыва на жалобу ответчика, изучив материалы дела, выслушав пояснения сторон, оценив доказательства в деле в их совокупности, достаточности и взаимной связи, проверив правильность применения судом первой инстанции норм процессуального и материального права, пришел к следующим выводам.
Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 26.01.2018 между ФГБУЗ МСЧ N 107 ФМБА России и ГК "Забайкалмедстрах" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N 52/1-01-25/75 (далее - договор).
Согласно п.1. договора медицинская организация обязалась оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а ГК "Забайкалмедстрах" обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.
В соответствии с п.4.3. Договора ГК "Забайкалмедстрах" обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п.2 ч. 3 ст.39 ФЗ, и передавать Акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля медицинской организации.
В 2018 году ГК "Забайкалмедстрах" проведены медико-экономические экспертизы медицинской помощи и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ответчиком застрахованным гражданам, за период с октября по декабрь 2018 года.
По результатам проверки, проведенной ГК "Забайкалмедстрах" были составлены следующие Акты:
1. Акты медико-экономической экспертизы медицинской помощи N 2750096189/1/2/3/4 от 14.11.2018 (далее - Акт МЭК). Исходя из содержания указанного Акта, по 4 случаям имелись правовые основания для наложения штрафа на общую сумму 54 690,60 руб.
2. Акт экспертизы качества медицинской помощи N 37500961814/21 от 19.11.2018 (далее - Акт ЭКМП). Исходя из содержания указанного Акта, по 1 случаю имелись правовые основания для наложения штрафа на сумму 4 515,30 руб.
3. Акт медико-экономической экспертизы медицинской помощи N 2750096И1 от 21.11.2018. Исходя из содержания указанного Акта, по 1 случаю имелись правовые основания для наложения штрафа на общую сумму 7 525.50 руб.
4. Акты экспертизы качества медицинской N 37500961816 /1/2/3/4/28/32/35/40/41/42/43/44/46/52 от 27.11.2018 (далее - Акт ЭКМП).
Исходя из содержания указанных Актов, по 4 случаям имелись правовые основания для наложения штрафа на сумму 60 733,17 руб.
Суд первой инстанции, принимая решение, руководствовался положениями: статей 317.1, 332, 333, 809, 823 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 36, 40, 41, 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС", Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Мииздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, учел правовую позицию, сформулированную в пунктах 61, 73, 75 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N 7 от 24.03.2016.
Суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционных жалоб.
Правоотношения, связанные с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ).
В силу статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.
Согласно статье 8 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования.
В пункте 5 статьи 15 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии пунктом 1 статьи 39 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н (действовал на момент заключения договора от 26.01.2018) утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), в разделе VIII которых установлен Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предусматривающий обязанность медицинской организации ежемесячно формировать и направлять в страховую медицинскую организацию, в том числе счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов, содержащий установленные пунктом 126 названных правил сведения.
На основании пункта 127 Правил ОМС с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
В соответствии с пунктом 6 Порядка, утвержденного приказом Федерального ФОМС N 230, контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Проверка реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования проводится при медико-экономическом контроле (подпункт 1 пункта 9 Порядка, утвержденного приказом Федерального ФОМС N 230).
Пунктом 7 Порядка предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).
Из содержания пункта 11 Приказа N 230 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона от 29.11.2010 N 326 является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
В пункте 13 Приказа N 230 указано, что медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.
Пунктом 66 Порядка установлено, что результатом контроля (в том числе по итогам проведенной медико-экономической экспертизы (МЭЭ), в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).
В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ).
Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд первой инстанции исходил из того, что требования истца в части взыскания штрафа обоснованы по праву и по размеру, поскольку в ходе проведенной ГК "Забайкалмедстрах" экспертизы качества медицинской помощи выявлены допущенные медицинской организацией нарушения при оказании медицинской помощи, а именно: 4.6. - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. 3.7.- госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно- поликлинических условиях, в условиях дневного стационара, расчет штрафа является верным, однако с учетом того, что он явно несоразмерен последствиям нарушения обязательства, уменьшен судом по правилам статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Суд апелляционной инстанции считает, что выводы суда первой инстанции соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, основаны на правильном применении норм материального права, регулирующих спорные правоотношения.
Истец, оспаривая по делу судебный акт, выражает несогласие выводам судов о наличии оснований для снижения истребимой истцом суммы штрафа.
В соответствии с пунктом 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.
В определении Конституционного Суда Российской Федерации от 21.12.2000 N 263-О указано, что статьей 333 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрена обязанность суда установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.
Степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, в силу чего только суд вправе дать оценку указанному критерию, исходя из своего внутреннего убеждения и обстоятельств конкретного дела.
Оценивая соразмерность заявленного истцом штрафа, суд исходил из природы взыскиваемого штрафа как меры ответственности и меры предупреждения нарушения.
При этом судом правомерно учтено, что взыскание столь значительной суммы штрафных санкций фактически приведет к изъятию целевых денежных средств, за счет которых оказывается медицинская помощь в рамках ОМС гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам.
Исследовав представленные в материалы дела доказательства по правилам главы 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд первой инстанции, оценив соразмерность заявленного истцом штрафа последствиям допущенных ответчиком нарушений, исходя из природы взыскиваемого штрафа как меры ответственности и меры предупреждения нарушений, пришел к выводу о том, что предъявленный к взысканию размер штрафа является чрезмерно высоким, и счел возможным снизить размер штрафа до 30 000 рублей.
Довод ответчика о том, что при выявлении нарушений с кодом дефекта 4.6. (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) страховая медицинская организация не имела права налагать штрафные санкции на медицинскую организацию, а лишь могла применить санкции в виде неоплаты или неполной оплаты расходов медицинской организации при оказании медицинской помощи отклоняется судом апелляционной инстанции как несостоятельный.
В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг", основным документов, подтверждающим факт оказания услуги застрахованному лицу, является медицинская карта (первичный медицинский документ).
Медицинская карта пациента служит документальным подтверждением проводимых лечебно-диагностических мероприятий, документирует организацию медицинской помощи пациенту, взаимодействие лечащего врача с пациентом, другими специалистами и службами. Вся клиническая информация о больном должна быть детализировано включена в медицинскую карту.
Из содержания п. 67 следует, что в системе ОМС установлено 8 видов дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи.
Выявленные нарушения медицинской организацией с кодом дефекта 4.6. "Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов" относится к разделу 4 "Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации" Перечня оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи на основании предписания, являющегося приложением N 8 к Приказу N 230.
В соответствии с абз. 10 п.67 Приказа ФФОМС N 230 дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляются страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации) относятся к дефектам медицинской помощи и/или нарушениям при оказании медицинской помощи.
Суд апелляционной инстанции соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что нарушения с кодом дефекта 4.6. отражают не факт некачественного предоставления услуги, а полное отсутствие оказания медицинской помощи.
Законом не предусмотрена обязанность страховой медицинской организации при выявлении нарушения с кодом дефекта 4.6. при проверке первичной документации и реестра счетов, выставленного ответчиком, устанавливать оказывалась ли застрахованному лицу фактическая помощь или нет, как на это указывает ответчик в апелляционной жалобе.
Ответчиком указанные услуги были предъявлены страховой медицинской организации к оплате, что им не оспаривается, однако, при проведении медико-экономической экспертизы было установлено, что в первичной медицинской документации сведения об оказании медицинской помощи, указанные в реестре счетов, отсутствуют, следовательно, указанное нарушение обоснованно квалифицировано как неоказание медицинской помощи.
В соответствии с подп. "б" п. 66, абз.1 п. 67 Приказа N 230 вид санкции (неоплата, неполная оплата затрат медицинской организации или штраф), подлежащий применению к медицинской организации, зависит от кода дефекта (нарушения), который нарушила медицинская организация при оказании медицинской помощи.
В пунктах 127.4, 127.5 приложения N 6 к Тарифному соглашению Правил ОМС на 2017 год и на 2018 год установлено, в каких случаях к медицинской организации могут быть применены санкции в виде неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации при оказании медицинской помощи, а в каких - штрафные санкции, а также определен порядок расчета размера указанных санкций.
В соответствии с п. 127.5 приложения N 6 к Тарифному соглашению Правил ОМС на 2017г., на 2018г. в случае выявления СМО нарушения с кодом дефекта 4.6., к медицинской организации подлежит применению санкция в виде штрафа в размере 100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного в соответствии с законодательством РФ на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи и/или санкция в виде неоплаты оказанной услуги в размере 100 % стоимости услуги.
Доводы ответчика о том, что суд первой инстанции взыскал чрезмерно большой размер штрафа за выявленные нарушения не принимается как необоснованные.
Судом не принята также ссылка на определение Верховного суда Российской Федерации об отказе в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации N 303-ЭС20-4416, поскольку судебные акты по делу N А51-10279/2019 приняты по иным фактическим обстоятельствам дела.
Приведенные в апелляционных жалобах доводы не могут быть приняты судом апелляционной инстанции в качестве основания для отмены или изменения решения арбитражного суда, поскольку выводов суда первой инстанции они не опровергают, а выражают лишь несогласие с ними, что не может являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.
При изложенных фактических обстоятельствах и правовом регулировании дела у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания, предусмотренные статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены или изменения обжалуемого решения.
Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети "Интернет".
По ходатайству указанных лиц копии постановления на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.
Лица, участвующие в деле, могут получить информацию о движении дела в общедоступной базе данных Картотека арбитражных дел по адресу www.kad.arbitr.ru.
Руководствуясь статьями 258, 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
ПОСТАНОВИЛ:
Решение Арбитражного суда Забайкальского края от 29 сентября 2020 года по делу N А78-2165/2020 оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.
Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в кассационном порядке в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа через арбитражный суд первой инстанции.
Председательствующий судья Е.М. Бушуева
Судьи В.Л. Каминский
О.А. Куклин
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
