Дата принятия: 18 декабря 2020г.
Номер документа: 02АП-8882/2020, А31-9794/2020
ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 18 декабря 2020 года Дело N А31-9794/2020
Резолютивная часть постановления объявлена 15 декабря 2020 года.
Полный текст постановления изготовлен 18 декабря 2020 года.
Второй арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего Немчаниновой М.В.,
судей Хоровой Т.В., Черных Л.И.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Сабашниковой М.М.,
при участии в судебном заседании:
представителя ответчика - Веневитиной В.А., действующей на основании доверенности от 27.05.2020,
рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед"
на решение Арбитражного суда Костромской области от 05.10.2020 по делу N А31-9794/2020,
по иску областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Окружная больница Костромского округа N 1" (ИНН: 4442003213,ОГРН: 1024400523278)
к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (ИНН: 7728170427, ОГРН: 1027739008440)
третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН: 4401017094, ОГРН: 1024400519330),
о взыскании долга,
установил:
областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Окружная больница Костромского округа N 1" (далее - ОГБУЗ "Окружная больница Костромского округа N 1", Учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Костромской области с иском к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (далее - АО СК "Согаз-Мед", Общество, ответчик) о взыскании 5 467 877 рублей 93 копеек задолженности по договору от 01.01.2017 N 440004/2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Решением Арбитражного суда Костромской области от 05.10.2020 исковые требования ОГБУЗ "Окружная больница Костромского округа N 1" удовлетворены.
АО СК "Согаз-Мед" с принятым решением суда не согласилось, и обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Костромской области от 05.10.2020 отменить и принять по делу новый судебный акт.
Ссылаясь на положения Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (далее - Закон N 326-ФЗ), а также на условия типового договора на оказание медицинской помощи, Общество указывает, что их условиями предусмотрена обязанность медицинской страховой организации производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам лишь в пределах установленных объемов. По мнению АО СК "Согаз-Мед", медицинские услуги, оказанные сверх объема предоставления медицинской помощи, оплате не подлежат.
В судебном заседании представитель АО СК "Согаз-Мед" поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе.
В отзыве на апелляционную жалобу ОГБУЗ "Окружная больница Костромского округа N 1" указало на законность принятого судебного акта, в удовлетворении жалобы просит отказать.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области отзыв на апелляционную жалобу не представил.
Истец и третье лицо о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, истец заявил ходатайство о рассмотрении жалобы в отсутствие своего представителя.
В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей истца и третьего лица.
Законность решения Арбитражного суда Костромской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Как следует из материалов дела, 01.01.2017 между АО ВТБ Медицинское страхование (АО СК "Согаз-мед" правопреемник) и ОГБУЗ "Окружная больница Костромского округа N 1" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 440004/2017 согласно пункту 1 которого истец (медицинская организация) обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик (страховая компания) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (л.д. 19-21).
На основании пункта 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.
В соответствии с пунктом 4.2 сделки ответчик также обязался до 1 числа месяца, следующего за отчетным направлять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от истца.
Срок действия договора установлен сторонами с 01.01.2017 по 31.12.2017.
Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 Договора).
Во исполнение условий договора ОГБУЗ "Окружная больница Костромского округа N 1" в декабре 2019 года оказало медицинские услуги на сумму 5 608 126 рублей 94 копеек, направив ответчику счета для оплаты от 29.01.2020 N 2218, N 2219, от 19.02.2020 N 2264 (л.д. 28-30).
Актами медико-экономического контроля от 12.02.2020 N 2218, N 2219, от 11.03.2020 N 2264 страховая компания отказала истцу в оплате 5 467 877 рублей 93 копейки, ссылаясь на предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код дефекта 5.3.2) (л.д. 31-32, 35-42, 45-47).
Ссылаясь на ненадлежащее исполнение страховой компанией обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, истец обратился к ответчику с претензиями от 19.02.2020 и от 27.03.2020, в которых потребовал погасить образовавшуюся задолженность. Претензии получены ответчиком, однако оставлены без удовлетворения (л.д. 50-55, 56-57).
Отказ ответчика от оплаты послужил основанием для обращения Учреждения в арбитражный суд с настоящим иском.
Удовлетворяя исковое требование, Арбитражный суд Костромской области руководствовался Законом N 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н и исходил из того, что услуги, оказанные застрахованным лицам, сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.
Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав представителя АО СК "Согаз-Мед", суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.
В соответствии со статьей 19 Закона N 326-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Согласно статьям 3, 4, 16, 20 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования; государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.
Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.
В силу частей 7, 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.
Пунктом 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
В соответствии с частью 5 статьи 15, статьей 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Медицинская организация имеет право на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; при этом она обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.
Статья 39 Закона N 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.
Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.
Постановлением Администрации Костромской области от 29.12.2016 N 535-а утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Костромской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов.
Территориальной программой установлен перечень медицинских организаций, участвующих в ее реализации, в число которых входит ОГБУЗ "Окружная больница Костромского округа N 1".
Тарифы оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным лицам установлены тарифным соглашением о реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Костромской области на 2019 год.
Как следует из материалов дела, и установлено судом первой инстанции, между истцом и ответчиком заключен соответствующий договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; в 2019 году истец надлежащим образом оказал медицинские услуги застрахованным страховой компанией лицам; претензии к качеству у страховой организации отсутствуют. Доказательств нарушения истцом договорных отношений, неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком не представлено.
Учитывая изложенное, апелляционным судом отклоняется довод Общества о том, что Учреждением не представлена первичная медицинская документация, подтверждающая реальность оказания медицинских услуг.
Расчет стоимости оказанных услуг произведен на основании тарифного соглашения, ответчиком и третьим лицом не оспорен.
Доводы заявителей о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, судом апелляционной инстанции отклоняются в силу следующего.
В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.
Как следует из материалов дела, истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Таким образом, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона N 326-ФЗ.
Факт оказания истцом медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, в том числе с превышением объемов и качество оказанных медицинских услуг, ответчиком не оспаривается.
Доказательств включения истцом в счета на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения истцом ненадлежащих тарифов, в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в материалы дела не представлено.
Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что оказанные истцом в декабре 2019 года медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.
Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.
На основании изложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о взыскании с ответчика в пользу истца задолженности в сумме 5 467 877 рублей 93 копеек.
Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.
Действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские учреждения не возложена, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.
Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию автоматически не может быть признано основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.
На основании изложенного апелляционным судом также отклоняется довод Общества о том, что истец имел возможность планировать и оказывать медицинскую помощь в рамках выделенных объемов.
Довод АО СК "Согаз-Мед" о том, что требование оплаты услуг сверх цены договора является намерением истца изменить цену договора в одностороннем порядке, что противоречит пункту 2 статьи 424 ГК РФ, отклоняется апелляционным судом, поскольку порядок и условия исполнения сторонами названного договора в данном случае регулируется не только общими нормами гражданского кодекса, а также - специальным законодательством, принятым во исполнение Закона N 326-ФЗ.
При указанных обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно удовлетворил заявленные ОГБУЗ "Окружная больница Костромского округа N 1" требования.
Второй арбитражный апелляционный суд признает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, принятым при правильном применении норм материального и процессуального права и с учетом фактических обстоятельств по делу.
Оснований для удовлетворения апелляционной жалобы заявителя по доводам, изложенным в жалобе, у суда апелляционной инстанции не имеется.
Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.
В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционным жалобам относятся на заявителя жалобы.
Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Костромской области от 05.10.2020 по делу N А31-9794/2020 оставить без изменения, а апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.
Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.
Председательствующий
М.В. Немчанинова
Судьи
Т.В. Хорова
Л.И. Черных
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
