Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 15 февраля 2021 года №01АП-77/2021, А79-3873/2019

ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 15 февраля 2021 года Дело N А79-3873/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 10 февраля 2021 года
Постановление изготовлено в полном объеме 15 февраля 2021 года
Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Кастальской М.Н.,
судей Гущиной А.М., Захаровой Т.А.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Семиной И.А.,
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Бюджетного учреждения Чувашской Республики "Республиканская детская клиническая больница" Министерства здравоохранения Чувашской Республики на решение Арбитражного суда Чувашской Республики-Чувашии от 24 ноября 2020 года по делу N А79-3873/2019, принятое по заявлению Бюджетного учреждения Чувашской Республики "Республиканская детская клиническая больница" Министерства здравоохранения Чувашской Республики к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Чувашской Республики о признании недействительными акта реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2019 N 1, предписания об устранении нарушений, выявленных в ходе повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) от 09.01.2019 N 1; третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора -акционерное общество "Страховая компания "Чувашия-Мед", Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Чувашской Республике
при участии:
от заявителя - не явились, извещены
от ответчика - не явились, извещены
от третьих лиц - не явились, извещены
УСТАНОВИЛ:
бюджетное учреждение Чувашской Республики "Республиканская детская клиническая больница" Министерства здравоохранения Чувашской Республики (далее - заявитель, БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии) обратилось в Арбитражный суд Чувашской Республики - Чувашии с заявлением, с учетом принятого судом изменения предмета спора в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Чувашской Республики (далее - ответчик, ТФОМС Чувашской Республики) о признании недействительными акта реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2019 N 1, предписания об устранении нарушений, выявленных в ходе повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) от 09.01.2019 N 1.
Определениями суда от 20.05.2019, от 31.07.2019 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечены акционерное общество "Страховая компания "Чувашия-Мед" (далее - АО "СК "Чувашия-Мед"), Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Чувашской Республике (далее - Территориальный орган Росздравнадзора по Чувашской Республике).
Решением Арбитражного суда Чувашской Республики - Чувашии от 24 ноября 2020 года по делу N А79-3873/2019 в удовлетворении заявленных требований о признании недействительным предписания Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики от 09.01.2019 N 1 отказано. В части оспаривания акта реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2019 N 1 производство по делу прекращено на основании пункта 1 части 1 статьи 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Не согласившись с решением суда первой инстанции, БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение Арбитражного суда Чувашской Республики от 24 ноября 2020 года по делу N А79-3873/2019 и вынести по делу новый судебный акт, которым удовлетворись заявленные требования в полном объеме.
БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии не согласно с решением, указывает, что суд имеется недоказанность имеющих значение для дела обстоятельств, которые суд считал установленными. Заявитель не согласен с прекращением производства по делу в части оспаривания акта реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2019 N 1, настаивает, что предписание является лишь механизмом реализации акта реэкспертизы по результатам качества медицинской помощи и ориентирован на вынесение итогового решения именно по результатам рассмотрения акта и протоколов разногласий на результаты реэкспертизы. Кроме того, БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии настаивает, что согласно сложившейся клинической ситуации при поступлении ребенка в медицинскую организацию трансфузия (переливание) донорской крови не требовалась. Необходимость проведения трансфузии (переливании) донорской крови в последующем была обусловлена проведением оперативного вмешательства в связи с большой потерей (25-30% объема) циркулирующей крови, прогрессированием инфекционно-воспалительного, септического процесса и снижением уровня гемоглобина и гематокрита, что повлекло возникновение циркуляторных нарушений. Кроме того, не проведение БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии обследования на наличие антиэритроцитарных антител, которое согласно заключению экспертов является обязательным для проведения в любом случае, Заявитель обуславливает очень низкой массой тела (1, 200 кг.) пациента, недостаточностью у пациента на момент проведения исследования необходимого количества биологического материала для забора крови. Также заявитель выражает несогласие с отклонением своего заявления о приглашении для участия в процессе в качестве специалистов сотрудников ФМБА для получения заключения по заявленным Заявителем возражениям на комплексную экспертизу.
Ответчиком представлен отзыв на апелляционную жалобу, в котором ТФОМС Чувашской Республики возражает против удовлетворения апелляционной жалобы, указывает, что решение от 24.11.2020 вынесено с соблюдением норм материального и процессуального права, материалы дела, экспертные заключения, акт реэкспертизы и все обстоятельства по делу судом изучены в полном объеме, выводы сделаны с указанием конкретных федеральных законов, нормативных актов, относящихся к деятельности территориальных фондов, страховых медицинских организаций, медицинских организаций в области оказания медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.
Третьим лицом АО "СК "Чувашия-Мед" представлен отзыв на апелляционную жалобу, в котором АО "СК "Чувашия-Мед" указывает, что считает Решение от 24.11.2020 законным, обоснованным и вынесенным при полном выяснении обстоятельств дела, а доводы Заявителя жалобы основанными на неверном толковании норм права и лишь выражающими несогласие Заявителя жалобы с судебным актом.
В судебное заседание представители лиц, участвующих в деле, не явились, о дате, времени и месте судебного заседания, извещены надлежащим образом, в том числе публично путем размещения информации на сайте Первого арбитражного апелляционного суда.
В соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие неявившихся представителей лиц, участвующих в деле.
Законность принятого судебного акта, правильность применения норм материального и процессуального права проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 257 - 262, 266 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Оценивая законность решения суда, апелляционная коллегия исходит из следующего.
Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном этим Кодексом.
В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.
Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации".
Частью 4 статьи 200 АПК РФ установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
При этом обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие) (часть 5 статьи 200 АПК РФ).
Как следует из материалов дела, между ТФОМС Чувашской Республики и АО "СК "Чувашия-Мед" на 2018 год заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2018 N 1.
Между АО "СК "Чувашия-Мед" (страховая медицинская организация) и БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 N 06-13/33, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).
В силу положений части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, который действовал на момент спорных правоотношений (далее - Порядок N 230).
В период с 17.07.2018 по 18.07.2018 новорожденному застрахованному АО "СК "Чувашия-Мед" лицу (дата рождения 09.07.2018, номер полиса 2148610889000282) за счет средств обязательного медицинского страхования БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии была оказана медицинская помощь по диагнозу Р77 "Некротизирующий энтероколит у плода и новорожденного" на сумму 117 125 руб. 29 коп. с летальным исходом.
Согласно пункту 37 Порядка N 230 экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи. В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 5 к Порядку.
В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные в соответствии с приложением 5 к Порядку, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение 8 к Порядку).
31. октября 2018 АО "СК "Чувашия-Мед" была проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой были составлены акт экспертизы качества медицинской помощи (летальным исходом) N 7201843730001 от 31.10.2018 и экспертное заключение к акту N 7201843730001 (протокол оценки качества медицинской помощи) (т.1 л.д. 16-18).
Согласно указанному акту экспертом качества медицинской помощи были установлены нарушения при оказании медицинской помощи, квалифицированные по коду дефекта 3.2.3, предусматривающего дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)" приложения N 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Порядка N 230, а именно нарушение подпунктов "з" и "г" пункта 22 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" - невыполнение диагностических мероприятий, приведшие к ухудшению состояния. До оперативного лечения не определены ПКТ (прокальцитониновый тест), лактат, ОАМ (общий анализ мочи). В заключительном предоперационном диагнозе не указан Ds: Р 23.8 "Врожденная пневмония". Ребенок недообследован до операции. В соответствии с таблицей пункта 127.4 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", действовавшего на момент спорных правоотношений (далее - Приказ N 158н), при коде дефекта 3.2.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением 8 к Порядку N 230, применятся Кно - 0, 4.
АО "СК "Чувашия-Мед" по результатам экспертизы качества медицинской помощи применило к БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии санкцию в виде уменьшения размера оплаты оказанной медицинской помощи на сумму 46 850 руб. 12 коп. (117 125 руб. 29 коп. (тариф)*0, 4).
В силу пункта 73 Порядка N 230 в соответствии со статьей 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (Приложение 9 к Порядку).
Не согласившись с результатами проведенной АО "СК "Чувашия-Мед" экспертизы качества медицинской помощи, БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии обратилось с претензией на нее в ТФОМС Чувашской Республики письмом от 20.11.2018 N 1270 (т.1 л.д. 22- 25).
Согласно пункту 38 Порядка N 230 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка N 230).
На основании приказа от 30.11.2018 N 353-од "О проведении реэкспертизы по результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи" ТФОМС Чувашской Республики было организовано проведение повторной целевой мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) по заключениям, ранее принятым экспертом качества медицинской помощи АО "СК "Чувашия-Мед".
По результатам проведения повторной экспертизы был составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2019 N 1, протокол мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2019 N 1, экспертные заключения (протокол оценки качества медицинской помощи) (т.1 л.д. 30-38, 42, 43-44).
Согласно протоколу мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2019 N 1 код дефекта 3.2.3 АО "СК "Чувашия-Мед" был применен к медицинской организации необоснованно. В то же время выявлены нарушения оказания медицинской помощи по коду дефекта 3.2.1 "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица". В соответствии с таблицей пункта 127.4 Приказа N 158н при коде дефекта 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением 8 к Порядку N 230, применятся Кно - 0, 1.
По результатам реэкспертизы качества медицинской помощи ТФОМС Чувашской Республики к БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии применена санкция в виде уменьшения размера оплаты оказанной медицинской помощи на сумму 11 712 руб. 53 коп. (117 125 руб. 29 коп. (тариф)*0, 1).
Санкция к медицинской организации в размере 46 850 руб. 12 коп., примененная АО "СК "Чувашия-Мед" отменена.
Согласно экспертному заключению (протоколу оценки качества медицинской помощи) эксперта качества медицинской помощи Маркосьян С.А. при проведении реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи выявлены следующие дефекты: после проведения хирургического вмешательства осмотр пациента хирургом был произведен только через 8 часов 20 минут. При проведении оперативного лечения по жизненным показаниям не следовало выполнять мини-торакотомию слева и клиппирование ОАП. Это способствовало удлинению продолжительности оперативного вмешательства и повышению риска операции. В основном диагнозе отсутствует указание на форму и стадию течения некротического энтероколита новорожденного.
Согласно экспертному заключению (протоколу оценки качества медицинской помощи) эксперта качества медицинской помощи Киреева А.А. при проведении реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи выявлены следующие дефекты: Согласно критериям качества приказа МХ РФ N 203н от 10.05.2017 п. 3.16.6 при выставлении диагноза врожденная пневмония необходимо выполнено бактериологическое исследование мокроты или трахеального аспирата на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам. Согласно клиническим рекомендациям (протокол НЭК новорожденных детей от 2014 года) не исследована кровь на СРБ, ПКТ, а также не проведены посевы и ПЦР-диагностика. Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.04.2013 N 183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов" не было определено фенотипирование по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определения антиэритроцитарных антител, а также не написаны предтрансфузионные эпикризы для переливания СЗП и эритроцитной массы. Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 921 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "неонатология" п. 1.3 осмотр новорожденного проводится при ухудшении его состояния с такой частотой, которая определена медицинскими показаниями, но не реже одного раза в 3 часа (первый осмотр реаниматолога 17.07.2018 в 16 час. 45 мин. далее после операции 22 час. 05 мин., далее 18.07.2018 в 02 час. 16 мин., в 06 час. 42 мин.). Классификация НЭК по стадиям течения, предложенная Bell et al. (1978), в модификации Walsh and Kliegman (1987), подразумевает стадии заболевания, что не было отражено в диагнозе. На титульном листе нет диагноза врожденная пневмония. При сличении диагнозов клинического и патологоанатомического, при жизни, не была диагностирована натальная травма головного и спинного мозга.
В соответствии с протоколом заседания Комиссии по вопросам организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2019 N 1 (т.1 л.д. 39-41) принято решение: 1) ТФОМС Чувашской Республики уменьшить финансирование АО "СК "Чувашия-Мед" на сумму выявленных нарушений в размере 11 712 руб. 53 коп. 2) АО "СК "Чувашия-Мед" перечислить за счет собственных средств на счет ТФОМС Чувашской Республики финансовые санкции в размере 1 171 руб. 25 коп. 3) АО "СК "Чувашия-Мед" уменьшить сумму акта от 31.10.2018 N 7201843730001 на 46 850 руб. 12 коп. 4) БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии вернуть в бюджет ТФОМС Чувашской Республики сумму, определенную актом реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2019 N 1, в размере 11 712 руб. 53 коп.
На основании акта реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2019 N 1 ТФОМС Чувашской Республики вынесено предписание об устранении нарушений, выявленных в ходе повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) от 09.01.2019 N 1, в соответствии с которым главному врачу БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии предписано принять необходимые меры по устранению выявленных в ходе реэкспертизы нарушений, средства обязательного медицинского страхования за один случай оказания медицинской помощи, признанный дефектным, в сумме 11 712 руб. 53 коп. перечислить в бюджет ТФОМС Чувашской Республики.
Посчитав вышеуказанные акт реэкспертизы и предписание незаконными, БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии обратилось в Арбитражный суд Чувашской Республики - Чувашии с заявлением.
В обоснование заявленных требований заявитель указывал, что БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии пациенту выполнены все необходимые мероприятия, медицинская помощь врачами оказана своевременно, качественно и в полном объеме.
Отказывая в удовлетворении требований, суд первой инстанции исходил из того, что предписание ТФОМС Чувашской Республики от 09.01.2019 N 1 соответствует требованиям действующего законодательства и не нарушает права и законные интересы заявителя. В части требований БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии о признании незаконным и отмене акта реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2019 N 1 суд производство по делу прекратил на основании пункта 1 части 1 статьи 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Апелляционная коллегия соглашается с выводами суда и не усматривает оснований для их переоценки.
В части требований БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии о признании незаконным и отмене акта реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2019 N 1 суд первой инстанции верно счел, что производство по делу подлежит прекращению в силу следующего.
Согласно части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).
В силу части 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
Проверяя законность акта реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2019 N 1, суд первой инстанции установил, что акт составлен с использованием утвержденной формы, подписан экспертом медико-экономической экспертизы и директором Фонда, требования к оформлению акта соблюдены.
Вместе с тем, установив, что оспариваемый акт является промежуточным документом, носит информационный характер о результатах реэкспертизы и не отвечает признакам ненормативного правового акта, суд прекратил производство по делу в части оспаривания акта реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2019 N 1.
Суд апелляционной инстанции выводы суда в данной части признает верными, основанными на правильном применении п. 2 ч. 2 ст. 29, ч. 1 ст. 198 АПК РФ.
Самостоятельных доводов апелляционная жалоба в части оспаривания акта не содержит.
Довод БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии о необоснованном отклонении судом первой инстанции заявления о приглашении для участия в процессе в качестве специалистов сотрудников ГБУЗ "Медико-санитарная часть N 29 ФМБА" для получения заключения по заявленным Заявителем возражениям на комплексную экспертизу отклоняется апелляционным судом.
Согласно заявленному ходатайству (л.д. 55 т. 3), БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии было заявлено ходатайство в порядке ст. 87.1 АПК РФ о привлечении специалистов.
Согласно части 1 статьи 55.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации специалистом в арбитражном суде является лицо, обладающее необходимыми знаниями по соответствующей специальности, осуществляющее консультации по касающимся рассматриваемого дела вопросам.
Пленум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в пункте 3 Постановления от 08.10.2012 N 59 "О некоторых вопросах, возникающих в связи с принятием Федерального закона от 08.12.2011 N 422-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с созданием в системе арбитражных судов Суда по интеллектуальным правам" разъяснил, что согласно положениям части 2 статьи 55.1, части 1 статьи 87.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации специалист может быть привлечен в процесс только по инициативе арбитражного суда. При этом арбитражный суд может учитывать мнение лиц, участвующих в деле.
Таким образом, суд вправе по собственной инициативе привлечь в процесс специалиста, если именно ему требуется получение разъяснений, консультаций, выяснение профессионального мнения лиц, обладающих теоретическими и практическими познаниями по существу разрешаемого спора. При этом может быть учтено мнение лиц, участвующих в деле.
В ходе рассмотрения настоящего дела суд первой инстанции такой необходимости не усмотрел, в связи с чем верно отказал в удовлетворении ходатайства о вызове в судебное заседание специалиста.
Апелляционный суд также не усматривает необходимости в консультации специалиста.
Определением суда от 13.12.2019, по ходатайству БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии, назначена судебная экспертиза, проведение которой поручено обществу с ограниченной ответственностью "Группа компаний инновационные медицинские технологии".
Комиссия экспертов общества с ограниченной ответственностью "Группа компаний инновационные медицинские технологии" провела комплексную судебно-медицинскую экспертизу, по результатам которой представила суду заключение от 20.04.2020 N 15-СЗМ/2020.
В соответствии с абзацем первым части 1 статьи 87.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в целях получения разъяснений, консультаций и выяснения профессионального мнения лиц, обладающих теоретическими и практическими познаниями по существу разрешаемого арбитражным судом спора, арбитражный суд может привлекать специалиста.
Как указано в части 2 статьи 87.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, специалист дает консультацию добросовестно и беспристрастно исходя из профессиональных знаний и внутреннего убеждения. Консультация дается в устной форме без проведения специальных исследований, назначаемых на основании определения суда.
В ходе производства по настоящему делу судом первой инстанции не было принято определение о привлечении сотрудников ГБУЗ "Медико-санитарная часть N 29 ФМБА" к участию в деле в качестве эксперта или специалиста, в связи с чем у суда первой инстанции отсутствовали основания для вызова указанных лиц в качестве специалиста в порядке, предусмотренном положениями статьи 87.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Относительно требований БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии о признании недействительным предписания ТФОМС Чувашской Республики от 09.01.2019 N 1 суд апелляционной инстанции отмечает следующее.
В силу части 2 статьи 9 Закона 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.
В силу пункта 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.
На основании части 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).
Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (части 4, 5 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).
Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).
Из приведенных норм следует, что действующим законодательством установлено несколько видов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи.
Согласно части 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
В силу частей 1, 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ закреплено право территориального фонда в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.
Согласно пунктам 9.18 и 9.19 Приказа Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования", в рамках своих полномочий, территориальный фонд: рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации; осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
В соответствии с частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.
Пунктом 45 Порядка N 230 предусмотрено, что страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.
Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда, что предусмотрено в части 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ.
В соответствии с пунктом 44 Порядка N 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом (приложение 7 к названному Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.
При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда обязательного медицинского страхования она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).
В рассматриваемом случае, определением суда от 13.12.2019, по ходатайству БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии, назначена судебная экспертиза, проведение которой поручено обществу с ограниченной ответственностью "Группа компаний инновационные медицинские технологии".
На разрешение экспертов были поставлены следующие вопросы: 1. Существуют ли федеральные клинические рекомендации нэкротического энтероколита новорожденного? Должна ли была оказываться медицинская помощь пациенту в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями (2018)? 2. Медицинская помощь пациенту Яковлеву оказана в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"? 3. Какими порядками оказания медицинской помощи необходимо руководствоваться при оценке качества медицинской помощи в данной клинической ситуации? 4. В медицинской карте стационарного больного указаны форма и стадия течения нэкротического энтероколита новорожденного? 5. При оказании медицинской помощи имело ли место недостаточность обследования? 6. Экстренная трансфузия (переливание) компонентов крови проведена в соответствии с нормативными документами? 7. Медицинская помощь пациенту Яковлеву оказана в полном объеме, своевременно с учетом клинической картины, особого возраста ребенка? 8. Должна ли была оказываться медицинская помощь пациенту в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями (2018)? 9. Была ли необходимость в выполнении мини-торактомии слева, клипирования ОАП?
Комиссия экспертов общества с ограниченной ответственностью "Группа компаний инновационные медицинские технологии" провела комплексную судебно-медицинскую экспертизу, по результатам которой представила суду заключение от 20.04.2020 N 15-СЗМ/2020.
Из указанного заключения усматривается, что комиссия экспертов пришла к выводу, что пациенту медицинская помощь была оказана правильно, своевременно и в полном объеме, за исключением иммуносерологического обследования на антигены эритроцитов и антиэритроцитарные антитела, в частности экстренная трансфузия (переливание) компонентов крови проведена в нарушение нормативных документов, а именно пункта 68 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 02.04.2013 N 183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов", который гласит: "В обязательном порядке у ребенка, нуждающегося в трансфузии (переливании) компонентов донорской крови и (или) ее компонентов (после первичного определения групповой и резус-принадлежности), в клинико-диагностической лаборатории проводятся: подтверждающее определение группы крови АВ0 и резус-принадлежности, фенотипирование по другим антигенам эритроцитов С, с, Е, е, Сw, K u k, а также выявление антиэритроцитарных антител". Такое обследование не проводилось, что является нарушением данного приказа и создало риск возникновения посттрансфузионных осложнений (но не привело к ним).
Судом первой инстанции установлено, что данное нарушение частично согласуется с выявленным при проведении реэкспертизы экспертом качества медицинской помощи Киреевым А.А. в экспертном заключении (протокол оценки качества медицинской помощи), а именно: Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.04.2013 N 183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов" не было определено фенотипирование по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определения антиэритроцитарных антител.
БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии не согласилось с вышеуказанным выводом комплексной судебно-медицинской экспертизы, представив возражения от 22.10.2020 N 06-02/663.
Изучив данные возражения и оценив экспертное заключение от 20.04.2020 N 15-СЗМ/2020, с учетом письменных пояснений экспертов от 30.09.2020 N 21-О/2020, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что экспертное заключение содержит однозначные выводы по поводу поставленных вопросов, позиция экспертов мотивирована.
Исходя из положений части 2 статьи 87 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и статьи 20 Федерального закона от 31.05.2001 N 73 "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" в случае возникновения сомнений в обоснованности заключения эксперта или наличия противоречий в выводах эксперта или комиссии экспертов по тем же вопросам может быть назначена повторная экспертиза, проведение которой поручается другому эксперту или другой комиссии экспертов.
По смыслу названных норм права повторная экспертиза назначается, если: выводы эксперта противоречат фактическим обстоятельствам дела, сделаны без учета фактических обстоятельств дела; во время судебного разбирательства установлены новые данные, которые могут повлиять на выводы эксперта; необоснованно отклонены ходатайства участников процесса, сделанные в связи с экспертизой; выводы и результаты исследований вызывают обоснованные сомнения в их достоверности; при назначении и производстве экспертизы были допущены существенные нарушения процессуального закона.
Вопрос о необходимости проведения экспертизы относится к компетенции суда, разрешающего дело по существу, удовлетворение ходатайства о проведении повторной экспертизы является правом, а не обязанностью суда.
В соответствии с абзацем вторым части 3 статьи 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по ходатайству лица, участвующего в деле, или по инициативе арбитражного суда эксперт может быть вызван в судебное заседание. Абзацем третьим названной нормы предусматривается, что эксперт после оглашения его заключения вправе дать по нему необходимые пояснения, а также обязан ответить на дополнительные вопросы лиц, участвующих в деле, и суда.
По настоящему делу исследование проведено экспертом объективно, на научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме, заключение основывается на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных; в нем отражены все предусмотренные частью 2 статьи 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации сведения; экспертом в полной мере соблюдены базовые принципы судебно-экспертной деятельности - принципы научной обоснованности, полноты, всесторонности и объективности исследований, установленные статьей 8 Федерального закона от 31.05.2001 N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации".
Эксперт предупрежден об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. При проведении экспертизы эксперт руководствовался соответствующими нормативными документами, справочной и методической литературой. Профессиональная подготовка и квалификация эксперта не вызывает сомнений, поскольку подтверждена документами об образовании. Ответ эксперта на поставленный судом вопросы понятен, объективен, следует из проведенного исследования материалов настоящего дела, подтвержден фактическими данными.
Учитывая вышеизложенное, суд апелляционной инстанции соглашается с выводами суда первой инстанции о том, что в целом заключение соответствует требованиям законодательства об экспертной деятельности, применимым федеральным стандартам оценки.
Судом установлено, что Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.04.2013 N 183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов" исключает возможность непроведения иммуносерологического обследования на наличие антиэритроцитарных антител, которое согласно заключению экспертов является обязательным для проведения в любом случае. В связи с чем, доводы БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии том, что можно было это обследование пациенту не проводить, что согласно сложившейся клинической ситуации при поступлении ребенка в медицинскую организацию трансфузия (переливание) донорской крови не требовалась, несостоятены и опровергаются материалами дела.
Согласно Приложению 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)" Порядка N 230 под кодом дефекта 3.2.1 предусмотрено невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.
Суд первой инстанции правомерно отметил, что, несмотря на то, что вопреки экспертным заключениям (протоколы оценки качества медицинской помощи) ТФОМС Чувашской Республики, экспертным заключением от 20.04.2020 N 15-СЗМ/2020 установлено только одно нарушение оказания медицинской помощи, тем не менее, нарушения оказания медицинской помощи по коду дефекта 3.2.1 все же выявлены.
Соответственно, согласно пункту 127.4 Приказа N 158н размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле: Н = РТ К ? но, где: РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи; Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к порядку организация и проведения контроля (далее - Перечень оснований), предусмотренным в порядке организации и проведения контроля: Размер Кно - 0, 1 при коде дефекта 3.2.1.
Следовательно, даже если выявлено одно нарушение оказания медицинской помощи при коде дефекта 3.2.1, то применяется коэффициент 0, 1. То есть, Н = 117 125 руб. 29 коп. х 0,1 = 11 712 руб. 53 коп.
С учётом изложенного, апелляционная коллегия соглашается с выводами суда первой инстанции о том, что 2 пункт предписания от 09.01.2019 N 1, обязывающий заявителя перечислить в бюджет ТФОМС Чувашской Республики средства обязательного медицинского страхования за один случай оказания медицинской помощи, признанный дефектным, в сумме 11 712 руб. 53 коп., является законным и обоснованным.
Доводы БУ "Республиканская детская клиническая больница" Минздрава Чувашии, изложенные в апелляционной жалобе, свидетельствуют о несогласии с выводами суда, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, повлияли бы на их обоснованность и законность либо опровергли выводы суда.
Несогласие заявителя с выводами суда, основанными на оценке доказательств, равно как и иное толкование норм законодательства, не свидетельствуют о наличии в принятом судебном акте существенных нарушений норм материального права, повлиявших на исход судебного разбирательства или допущенной судебной ошибке.
С учетом изложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что Арбитражный суд Чувашской Республики - Чувашии принял законное и обоснованное решение, полно и правильно установил обстоятельства дела, применил нормы материального права, подлежащие применению, в связи с чем, оснований для отмены или изменения судебного акта не имеется.
Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием к отмене судебного акта, в соответствии с частью 4 статьи 270 АПК РФ, судом первой инстанции не допущено.
На основании изложенного, руководствуясь статьями 176, 266, 267, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Чувашской Республики-Чувашии от 24 ноября 2020 года по делу N А79-3873/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу Бюджетного учреждения Чувашской Республики "Республиканская детская клиническая больница" Министерства здравоохранения Чувашской Республики - без удовлетворения.
Возвратить Бюджетному учреждению Чувашской Республики "Республиканская детская клиническая больница" Министерства здравоохранения Чувашской Республики из федерального бюджета излишне уплаченную государственную пошлину в сумме 1500 рублей, перечисленную по платежному поручению от 17.12.2020 N 382068.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.
Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня принятия.
Председательствующий судья
М.Н. Кастальская
Судьи
А.М. Гущина
Т.А. Захарова


Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка