Дата принятия: 08 апреля 2022г.
Номер документа: 01АП-201/2022, А43-30200/2021
ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 8 апреля 2022 года Дело N А43-30200/2021
Первый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Ковбасюка А.Н., рассмотрев апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 21.12.2021 по делу N А43-30200/2021, принятое в порядке упрощенного производства,
по иску общества с ограниченной ответственностью "Женский Центр" (ИНН 5258029606, ОГРН 1025202616482), к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ИНН 5256048032, ОГРН 1047205042528), третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ИНН 5253001734, ОГРН 1025203035219), о взыскании задолженности и судебных расходов,
без вызова сторон,
установил.
Общество с ограниченной ответственностью "Женский Центр" (далее - ООО "Женский Центр") обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (далее - ООО "СК "Ингосстрах-М") о взыскании 14 102 рубля задолженности за оказанные услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 N 12-ОМС, 10 000 рублей расходов на оплату услуг представителя.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Территориальный фонд).
Решением от 21.12.2021 Арбитражный суд Нижегородской области взыскал с ООО "СК "Ингосстрах-М" в пользу ООО "Женский Центр" 14 101 рубль 73 копейки задолженности за оказанные услуги, 6999 рублей 87 копеек расходов на оплату услуг представителя, а также 1 999 рублей 96 копеек расходов по оплате государственной пошлины.
Не согласившись с принятым решением, ООО "СК "Ингосстрах-М" обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит судебный акт отменить на основании положений статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Заявитель жалобы указал, что истец не воспользовался правом на обжалование заключения Территориального фонда, в свою очередь таким правом не наделен. Обратил внимание на то, что неоплата на спорную сумму применена Территориальным фондом; ООО "СК "Ингосстрах-М" не получало от третьего лица счетов на оплату спорных случаев на указанную сумму, поскольку они были отклонены Территориальным фондом по результатам медико-экономического контроля в строгом соответствии с требованиями договора; доказательств нарушения условий договора и ФЗ об ОМС со стороны ответчика материалы дела не содержат, истцом не доказано; ООО "Женский Центр" не соблюден установленный ФЗ об ОМС порядок урегулирования спора; оформленные Территориальным фондом заключения не могут выступать в качестве доказательства наличия у ответчика задолженности перед истцом, поскольку отражают взаимоотношения между третьим лицом и истцом, а не истцом и ответчиком.
Заявитель также считает, что страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную Истцом сверх установленных (согласованных) объемов. Требования истца об оплате суммы, выходящей за пределы цены договора, является односторонним изменением объема предоставления услуг. Применительно к рассматриваемому договору возможность одностороннего изменения условий договора действующим законодательством не предусмотрена.
Более подробно доводы изложены в апелляционной жалобе.
В соответствии с частью 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.
Определением суда от 22.02.2022, которым настоящая апелляционная жалоба принята к производству, судом устанавливался срок для представления мотивированного отзыва на апелляционную жалобу и документов, подтверждающих его направление другим участвующим в деле лицам до 21.03.2021.
Третье лицо в отзыве на апелляционную жалобу просило решение отменить, жалобу удовлетворить.
Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с учетом особенностей, предусмотренных статьей 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 25.01.2021 Территориальный фонд (фонд), ООО "СК "Ингосстрах-М" (страховая медицинская организация) и ООО "Женский Центр" (организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 12-ОМС, в соответствии с которым организация обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязалась оплатить указанную медицинскую помощь.
Согласно пункту 7.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организацией лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к её оказанию в пределах распределённых медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ, объёмов предоставления медицинской помощи и её финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи Закона N 326-Ф3, на основании представленных медицинской организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путём перечисления денежных средств на расчётный счёт МО не позднее 25 числа месяца (включительно).
Во исполнение условий договора истец в мае 2021 года оказал медицинские услуги гражданам (застрахованным лицам) в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на общую сумму 62 646 рублей 57 копеек, что отражено в заключениях медико-экономического контроля от 14.07.2021 N 2307488, N 2307489.
Данным заключением Фонд отказал истцу в оплате 14 101 рубля 73 копеек по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.
07.08.2021 истец направил в адрес ответчика и третьего лица претензию с требованием оплатить денежные средства, которая оставлена без удовлетворения.
Данные обстоятельства послужили основанием для обращения ООО "Женский Центр" в суд в настоящим иском.
Руководствуясь статьями 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н, Арбитражный суд Нижегородской области удовлетворил исковые требования в сумме 14 101 руб. 73 коп. и исходил из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи, а потому услуги, оказанные лечебным учреждением сверх установленного объема, являются страховыми случаями и подлежат оплате в установленном размере.
Учитывая документальное подтверждение понесенных истцом судебных расходов, руководствуясь статьями 101, 106, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, с учетом частичного удовлетворения иска, суд первой инстанции исходя из принципа разумности и объёма оказанных услуг, снизил размер взыскиваемых расходов на оплату юридических услуг и удовлетворил указанное требование истца в размере 6999 руб. 87 коп.
Изучив материалы дела, проверив доводы заявителя жалобы, суд апелляционной инстанции не может согласится с выводами суда первой инстанции, поскольку позиция арбитражного суда основана на неверном толковании норм Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
Оценив в совокупности имеющиеся в деле доказательства, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что оснований для удовлетворения исковых требований не имеется.
Нормы Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и иного законодательства Российской Федерации в сфере ОМС, а также условия договора от 25.01.2021 (пункты 5.1, 7.1) не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу без выделения объемов, либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинская организация - не вправе требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.
Напротив пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку об организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (действовавшему в период спорных правоотношений) относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Из этого следует, что счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией лишь в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Законность данного положения Порядка об организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подтверждена определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569. Последующий Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (ред. от 01.07.2021) "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" указанное выше основание для отказа в оплате медицинской помощи сохранил (пункт 1.6.3).
Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации).
На основании части 14 статьи 38 данного Закона в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.
Условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 12-ОМС от 25.01.2021, заключенного сторонами спора, также предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию лишь в пределах распределенных организации решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения (пункт 7.1 договора).
Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.
Факт оказания ООО "Женский Центр" медицинских услуг гражданам в мае 2021 года с превышением объемов бесплатной медицинской помощи на сумму 62 646 руб. 57 коп. подтверждается представленными в материалы дела заключениями медико-экономического контроля от 14.06.2021 N 2307488, 2307489 и не оспаривается.
Соответственно, поскольку обществом оказаны медицинские услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, у ООО "Женский Центр" отсутствовало право на истребование у страховой организации спорной суммы.
Данная позиция приведена в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947 по делу N А32-20379/2020.
Что касается корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами договора, то действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты. В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств. Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств (пункт 151 Правил обязательного медицинского страхования).
Истец не обращался в Комиссию о перераспределении объемов внутри амбулаторно-поликлинической медицинской помощи. Истец обращался в Комиссию об увеличении объемов амбулаторно-поликлинической помощи по заболеванию и стоматологической помощи
Обращения ООО "Женский Центр" в Территориальный Фонд ОМС Нижегородской области о выделении дополнительных объемов медицинской помощи от 09.06.2021, 15.06.2021, 07.07.2021, то есть после окончания 1 квартала 2021 года, были рассмотрены по существу, о чем Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области приняты решения:
- N 7 от 24.06.2021 - отложить внесение изменений в объемы стоматологической медицинской помощи до получения итогов рассмотрения обращений на Рабочей группе по вопросам, связанным с организацией оказания стоматологической помощи населению Нижегородской области в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Рабочая группа по стоматологии), в т.ч. ООО "Женский центр" от 15.06.2021 N 190 об увеличении объемов медицинской помощи по профилю стоматология;
- N 7 от 24.06.2021 - Отложить внесение изменений в объемы амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по обращениям в связи с заболеваниями ООО "Женский центр" по письму от 15.06.2021 N 190 до итогов работы медицинских организаций за 1 полугодие 2021 года с учетом выравнивания выполненных объемов медицинской помощи по сезонности заболеваний;
-N9 от 29.07.2021 - отложить увеличение объемов амбулаторно-поликлииической медицинской помощи по обращениям в связи с заболеваниями ООО "Женский центр" по письмам от 09.06.2021 N 189, от 15.06.2021 N 190, от 07.07.2021 N 192 в связи с приоритетностью обеспечения объемами направления по вакцинации населения от новой коронавирусной инфекции (COVID-19);
-N9 от 29.07.2021 - отложить увеличение объемов амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по обращениям в связи с заболеваниями ООО "Женский центр" по письмам от 09.06.2021 N 189, от 15.06.2021 N 190, от 07.07.2021 N 192 до ситуации, когда принятые от медицинских организаций реестры за оказанного медицинскую помощь не будут превышать ежемесячную субвенцию, поступающую из Федерального Фонда обязательного медицинского страхования;
- N 9 от 29.07.2021 - утвердить внесение изменений в объемы стоматологической медицинской помощи в соответствии с Алгоритмом перераспределения объемов стоматологической медицинской помощи по итогам работы за 1 полугодие 2021 года, предложенным Рабочей группой по стоматологии, с отражением произведенных изменений в своде объемов медицинской помощи в разрезе видов, условий и форм ее оказания в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, который является неотъемлемой частью данного протокола, в том числе:
- ООО "Женский Центр" с учетом писем от 09.06.2021 N 189, от 15.06.2021 N 190, от 07.07.2021 N 192 увеличить объемы стоматологической медицинской помощи
- по обращениям в связи с заболеваниями на 435 СТГ, установив годовые объемы стоматологической медицинской помощи по обращениям в связи с заболеваниями в количестве 1014 СТГ.
Данные решения Комиссии в установленном порядке истцом не обжалованы и неправомерными не признаны. Доказательств принятия иных решений в части внесении изменений в объемы стоматологической медицинской помощи ООО "Женский Центр" в 2 квартале 2021 года последним не представлено.
Таким образом, в силу изложенных выше обстоятельств, принимая во внимание положения действующего законодательства в области ОМС, в удовлетворении иска ООО "Женский Центр" об истребование у страховой медицинской организации возмещения стоимости услуг, оказанных в апреле 2021 года сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, надлежит отказать.
При вынесении обжалуемого судебного акта судом первой инстанции допущено нарушение норм материального права, выразившееся в неправильном истолковании статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и в неприменении Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
Таким образом, решение суда первой инстанции, подлежит отмене на основании пункта 4 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи с неправильным применением норм материального права, а апелляционная жалоба ООО "СК "Ингосстрах-М" - удовлетворению.
Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.
Судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны в соответствии с правилами, установленными статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271, 270, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Нижегородской области от 21.12.2021 по делу N А43-30200/2021 отменить, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" - удовлетворить.
В удовлетворении искового заявления общества с ограниченной ответственностью "Женский Центр" отказать.
Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Женский центр" в пользу общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" расходы по рассмотрению апелляционной жалобы в размере 3000 рублей.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.
Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия.
Судья
А.Н.Ковбасюк
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
