Дата принятия: 08 апреля 2021г.
Номер документа: 01АП-1249/2021, А43-39090/2020
ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 8 апреля 2021 года Дело N А43-39090/2020
Первый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Насоновой Н.А.,
рассмотрев в порядке упрощенного производства апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 29.01.2021 по делу N А43-39090/2020,
по иску общества с ограниченной ответственностью "Женский центр" (ОГРН 1025202616482, ИНН 5258029606) к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100), при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ОГРН 1025203035219, ИНН 5253001734) о взыскании 52 321 руб. 13 коп.,
УСТАНОВИЛ:
общество с ограниченной ответственностью "Женский центр" (далее - ООО "Женский центр", истец) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинского страхования" (далее - ООО "Капитал МС", ответчик) о взыскании задолженности по договору N 185/2020 от 30.12.2019 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в размере 52 321 руб. 13 коп. за апрель, май 2020 года.
Требования основаны на статьях 309, 310, 329, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и мотивированы тем, что общество не оплатило истцу медицинские услуги, оказанные им сверх установленного объема предоставления медицинской помощи.
Ответчик - ООО "Капитал МС" иск не признал.
Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 29.01.2021 по делу N А43-39090/2020 исковые требования ООО "Женский центр" удовлетворены в полном объеме.
ООО "Капитал МС", не согласившись с принятым решением, просит его отменить на основании пунктов 2, 3, 4 части 1, 2 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Ссылаясь на договор оказания медицинской помощи, заявитель указывает, что его условиями предусмотрена обязанность страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам лишь в пределах установленных объемов. По мнению ответчика, медицинские услуги, оказанные сверх объема предоставления медицинской помощи, оплате не подлежат.
Кроме того, заявитель считает, что в материалы дела не представлено доказательств, подтверждающих, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту.
Нарушение норм материального права заявитель усматривает в неприменении положений части 1 и 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", пункта 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.11.20100 N 158н, а также тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2018 год и Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", подлежащих применению.
Определением суда от 15.02.2021, которым настоящая апелляционная жалоба принята к производству, судом устанавливался срок для представления мотивированного отзыва на апелляционную жалобу и документов, подтверждающих его направление другим участвующим в деле лицам до 05.03.2021.
04.03.2021 от Территориального фонда медицинского страхования Нижегородской области поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором третье лицо указало, что с жалобой согласно, просило решение отменить и принять по делу новый судебный акт.
Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Повторно рассмотрев дело, первый арбитражный апелляционный суд считает судебный акт суда первой инстанции не подлежащим отмене по следующим основаниям.
Как следует из материалов дела, 30.12.2019 ООО "Капитал МС" (страховая медицинская организация) и ООО "Женский центр" (медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 185/2020, по условиям которого истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.
В пункте 4.1 договора определен порядок ее оплаты (в течение 3 дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования, с направлением при этои до 7 числа месяца, следующего за расчетным путем аванса в размере суммы указанной в заявке медицинской организации на авансирование (пункт 4.2 договора).
В соответствии с пунктом 5.16.1 договора медицинская организация обязана при необходимости в течении 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.
Во исполнение условий договора истец в апреле 2020 года оказал медицинские услуги на общую сумму 68 274 руб. 27 коп. (акт от 14.05.2020 N 520210/108228, счет на оплату N 51 от 07.05.2020), в мае 2020 года оказал медицинские услуги на общую сумму 102 825 руб. 01 коп. (акт от 10.06.2020 N 520210/112949, счет на оплату N 65 от 05.06.2020).
Вместе с тем, общество отказало истцу в оплате 7354 руб. 82 коп. и 44 967 руб. 13 коп., по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решениями комиссии по разработке территориальной программы и отраженного в актах медико-экономического контроля от 14.05.2020 N N 520210/108228, от 10.06.2020 N 520210/112949.
20.07.2020 и 07.08.2020 истец направлял в адрес ответчика претензии с требованием оплатить образовавшуюся задолженность, которая оставлена ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим исковым заявлением.
Оценив имеющиеся в материалах дела документы, суд первой инстанции правомерно квалифицировал отношения сторон, как вытекающие из обязательств по договору возмездного оказания услуг и применил при разрешении спора положения главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Апелляционная инстанция с данными выводами суда согласна.
В соответствии с пунктом 1 статьи 779, пунктом 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия, осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.
Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.
Предметом рассмотрения настоящего спора, является требование ООО "Женский центр" об оплате задолженности за услуги, оказанные по договору N 185/2020 от 30.12.2019 в апреле и мае 2020 года.
В силу статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Статьями 3, 4, 16, 20 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.
Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.
Статья 39 Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.
Факт оказания ООО "Женский центр" медицинских услуг гражданам в апреле и мае 2020 года с превышением объемов оказанной бесплатной медицинской помощи на сумму 52 321 руб. 13 коп. подтверждается представленным в материалы дела актами медико-экономического контроля от 14.05.2020 N 520210/108228, от 10.06.2020 N 520210/112949 и никем не оспаривается.
Между тем, доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения истцом ненадлежащих тарифов, в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в материалы дела ответчиком не представлено.
Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.
Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.
На основании изложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о необходимости взыскания с ответчика в пользу истца задолженности в сумме 52 321 руб. 13 коп.
Довод заявителя об отсутствии у истца права на оплату медицинской помощи сверх утвержденного Комиссией объема в программе обязательного медицинского страхования судом апелляционной инстанции отклоняется, поскольку отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы общества в сфере предпринимательской деятельности и деятельности ОМС и создает препятствия для получения заявителем денежных средств в оплате фактически уже оказанных обществом в рамках территориальной программы ОМС медицинских услуг, а для граждан Российской Федерации - в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к обществу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках ОМС.
То обстоятельство, что истец не обратился в Комиссию с просьбой о корректировке объемов медицинской помощи, не может освобождать ответчика от обязанности по оплате фактически оказанных услуг. Из содержания пункта 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением N 1 к Правилам, следует, что обращение в данную комиссию является правом медицинских организаций, а не их обязанностью. При этом таким же правом наделены медицинские страховые организации. Таким образом, ответчик также имел возможность обратиться в комиссию с соответствующей просьбой о корректировке объемов.
На основании изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что оснований для отмены решения Арбитражного суда Нижегородской области от 29.01.2021 по делу N А43-39090/2020 по доводам, изложенным в апелляционной жалобе, не имеется. Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.
Руководствуясь статьями 258, 268, 269, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Нижегородской области от 29.01.2021 по делу N А43-39090/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.
Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Судья Н.А. Насонова
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
